正中切口及双切口钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折临床对照研究

郑海峰 姜小利 纪斌平

山西华晋骨科医院，山西华晋骨科研究所，山西省清徐县 030400

胫骨平台是指胫骨近端的干骺端及关节面，其骨折是在轴向应力、侧方负荷及两者共同作用下与股骨髁撞击引起，为临床常见且典型的关节内骨折。一般将Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型的胫骨平台骨折定义为复杂性骨折，多为高能量损伤所致，骨折形态复杂，常合并半月板及交叉、侧副韧带损伤，加之膝关节周围软组织覆盖薄弱、血运较差，治疗难度大，并发症多[1]；适宜的内固定方式及手术入路，对恢复关节面平整，保持关节稳定和力线正常，获得良好的活动范围，最大限度恢复膝关节功能，降低致残率至关重要。本文以我科收治的93例复杂胫骨平台骨折患者为观察对象，对比采用膝正中切口及内外侧双切口钢板内固定治疗的临床疗效，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2014年1月—2018年10月我院收治的复杂胫骨平台骨折患者中抽取93例作为观察对象。患者均经X线、CT等影像学检查确诊，外伤史明确，年龄>18岁，临床及随访资料完整，均为单侧闭合性新鲜骨折，行择期手术治疗；排除由肿瘤、代谢性疾病等所致的病理性骨折，患肢合并其他严重损伤，本次受伤前有同侧膝关节手术史或肢体功能障碍，伴严重骨质疏松及神经肌肉系统疾病患者。以电脑生成的随机数字，将患者依次按照信封法分为正中切口组和双切口组，两组基线资料均衡性良好(P>0.05)，见表1。本次研究经我院医学伦理委员审批，患者均对研究内容知情同意。

表1 两组患者的基线资料(n)

1.2 手术方法 手术在腰—硬联合麻醉或全麻下进行，患者平卧于手术台，大腿根部缚止血带，患肢下垫枕保持屈膝40°左右。正中切口组于髌上2cm处切开，做经髌骨正中—胫骨结节止点—胫骨前嵴的膝正中切口，以小腿外侧前群肌和胫骨内侧面充分暴露为宜，骨膜下剥离暴露胫骨平台内外侧骨折端，将血肿和机化组织清除，清理骨折断端内嵌插的软组织和碎骨片，利用牵引、撬拨解剖复位骨折部位；若关节面有明显塌陷，根据塌陷位置在关节面下1.5cm处前侧骨皮质开窗，插入骨膜剥离器撬拨恢复关节面平整，取自体髂骨植骨填充骨缺损处；C臂机透视骨折及关节面复位满意后，内侧以解剖钢板或“T”形钢板固定，外侧以解剖钢板或锁定钢板固定。双切口组先沿胫骨内侧缘纵行向上做后内侧切口，于“鹅足”后将胫骨平台内后侧骨折端暴露，点状钳牵拉或克氏针撬拨复位，尽量恢复平台的正常解剖形态，采用解剖钢板或“T”形钢板固定；然后做起自髌骨外侧2cm、经胫骨结节外缘1cm处向胫骨嵴外侧延伸的前外侧切口(与后内侧切口距离≥7cm)，将胫骨平台外侧骨折端暴露并有效复位，关节面塌陷明显干骺端开窗植骨恢复正常高度，以解剖钢板或锁定钢板固定。两组患者术中均对损伤的韧带进行Ⅰ期修复，损伤的半月板则给予修复/切除处理；在钢板内固定完成后均再次C臂机下透视，观察骨折复位满意、力线恢复，关节面平整、间隙正常，固定螺钉未进入关节腔，并被动活动膝关节确定稳定性良好后，切口低位置引流管缝合术毕。

1.3 观察指标 统计两组手术情况，包括手术时间、术中出血量；术后恢复情况，包括患肢负重时间(单拐部分负重)、骨折愈合时间。术后规律随访1年，末次随访时在X线片上以图像分析软件测量胫骨平台内翻角(TPA)：前后位X线片上由胫骨解剖轴垂线与胫骨平台内外侧缘切线构成的夹角；胫骨内侧平台后倾角(PSA)：侧位X线片上由胫骨中上段轴线的垂线与胫骨内侧平台前后缘切线构成的夹角[2]；采用Rasmussen评分评价膝关节功能[3]，其包括主观症状(疼痛、行走能力)、临床体征(伸膝、关节活动度、关节稳定性)两个维度共5项评估内容，总分30分，分为优(≥27分)、良(20～26分)、可(10～19分)、差(<10分)，以优良率统计疗效。对两组并发症发生情况进行观察比较。

2 结果

2.1 手术、术后恢复情况 两组手术时间无显著差异(P>0.05)，双切口组术中出血量少于正中切口组(P<0.05)，双切口组患肢负重时间及骨折愈合时间均短于正中切口组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术、术后恢复情况比较

2.2 TPA及PSA 术后1年时双切口组TPA平均为(4.19±1.32)°、PSA平均为(9.31±3.46)°，均小于正中切口组的(5.32±1.55)°、(12.54±4.15)°，差异具有统计学意义(tTPA=3.788，PTPA=0.000；tPSA=4.080，PPSA=0.000)

2.3 临床疗效 双切口组治疗优良率为87.23%，显著高于正中切口组的69.57%(χ2=4.299，P=0.038<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较(n)

2.4 并发症 双切口组并发症发生率为8.51%，显著低于正中切口组的32.61%(χ2=8.304，P=0.004<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生率比较(n)

3 讨论

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折为复杂双髁骨折，关节面劈裂、塌陷、移位、粉碎严重，伴有干骺端骨折，合并后内侧骨折时可因股骨髁失去支撑致膝关节失稳。内侧及外侧双钢板固定可在更好复位骨折块的同时阻止其向后内脱位，固定坚强、稳定，良好保持下肢力线，有利于早期进行功能锻炼促进骨折愈合；有效避免外侧单钢板内固定偏心式单侧支撑稳定性差，易导致骨折复位后再次移位、塌陷，内固定物松动、断裂，影响早期功能锻炼开展，晚期并发症多的弊端[4]。

采用双钢板治疗复杂胫骨平台骨折虽已得到临床上的广泛认同，但关于入路选择方面尚未达成共识。本文针对膝正中切口及内外侧双切口钢板内固定治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效进行对比。结果显示，与正中切口组相比，双切口组除手术时间的差异不明显外，术中出血量少，患肢负重时间及骨折愈合时间更短，术后1年随访时TPA及PSA更小、治疗优良率更高，且并发症发生率更低(P<0.05)。分析与如下原因有关：复杂胫骨平台骨折需要充分暴露受损的内外髁关节面，胫前区皮下组织较薄，膝正中切口须剥离较大的胫前皮瓣，加重软组织损伤、对骨折端血运及周围生物学环境的破坏，皮肤张力过大，增加切口感染、皮肤坏死概率的同时亦可对骨折愈合造成影响；保留宽度足够皮桥的双切口，可避开胫前缺血区，缩小皮瓣剥离范围、减轻软组织损伤，保护血供，胫骨前外侧及后内侧组织相对丰富，有利于更好地覆盖内置物，进一步降低切口并发症发生率。膝内外侧双切口相对正中切口可使双侧骨折术野暴露更充分，有助于在足够空间内直视下精确复位骨折及关节面，特别是在处理伴胫骨后髁塌陷及骨折粉碎严重等情况时，可获得最大限度的解剖复位及提高固定的牢固性[5]，使得术后开始功能锻炼的时间缩短，加快骨折愈合，减少内固定物失效及远期并发症发生率，进一步提升膝关节功能恢复效果；同时，双切口也有助于术中对合并韧带、半月板损伤的处理。

综上所述，针对复杂胫骨平台骨折患者，相较于膝正中切口，采用内外侧双切口进行双钢板内固定可更好地恢复解剖结构，降低并发症发生率，加快骨折愈合速度，促进膝关节功能恢复。