“土”字法和三段法在下颌水平阻生智齿微创拔除术中的临床评价

祁庆龙 余红梅 潘洋 张蒙 卞静 张荧荧

[摘要] 目的 比較“土”字法和三段法在下颌水平阻生智齿的微创拔除术中的临床效果。 方法 选择2019年6月至2020年12月我科门诊的100例患者的200颗左右基本对称的下颌水平阻生智齿作为研究对象，采用自身左右对照原则将每例患者的下颌阻生智齿随机分为“土”字法组和三段法组，对手术时间、去骨量、术后疼痛程度及持续时间、术后肿胀程度及持续时间、术后张口受限程度及持续时间、干槽症发生率、患者主观满意度进行比较观察和统计学分析。 结果 在下颌水平阻生智齿的微创拔除中，“土”字法组的手术时间[（13.580±2.847）min]与三段法组[（13.650±2.676）min]相近，差异无统计学意义（P>0.05）;“土”字法组的去骨量为（22.75±4.36）mm2，少于三段法组的（27.30±4.97）mm2，差异有统计学意义（P<0.05）;“土”字法组的术后疼痛为（12.26±2.38）分，低于三段法组的（16.00±2.56）分，差异有统计学意义（P<0.05）;“土”字法组的术后肿胀为（15.88±3.26）分，低于三段法组的（19.46±4.94）分，差异有统计学意义（P<0.05）;“土”字法组的术后张口受限为（30.97±4.41）分，低于三段法组的（36.51±4.99）分，差异有统计学意义（P<0.05）;“土”字法组的干槽症发生率（5.0%）与三段法（6.0%）相近，差异无统计学意义（P>0.05）“土”字法组的患者主观满意度高于三段法组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对于下颌水平阻生的阻生智齿的微创拔除，“土”字法较三段法术后反应更轻微，持续时间更短，患者主观感受更舒适，也更容易被患者接受。

[关键词] 下颌阻生智齿;“土”字法;三段法;微创牙拔除术

[中图分类号] R782.11          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）34-0067-05

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of "Tu" method and three-segment method in minimally invasive extraction of mandibular horizontal impacted wisdom teeth. Methods About 200 symmetrical mandibular horizontal impacted wisdom teeth from 100 patients in our clinic from June 2019 to December 2020 were selected as the research objects. According to the principle of self-control， the mandibular impacted wisdom teeth of each patient were randomly divided into "Tu" method group and three-segment method group. The time of operation， the amount of bone removed， the degree and duration of postoperative pain， the degree and duration of postoperative swelling， the degree and duration of postoperative mouth opening， the incidence of dry socket and the subjective satisfaction of patients were compared and statistically analyzed. Results In the minimally invasive extraction of horizontally impacted wisdom teeth of the mandible， the operation time of "Tu" method group（[13.580±2.847]min）was similar to that of three-segment method group （[13.650±2.676]）min， with no statistically significant difference （P>0.05）. The bone removal amount of "Tu" group（[22.75±4.36]mm2）was less than that of three-segment group（[27.30±4.97]mm2）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative pain in the "Tu" group（[12.26±2.38] points）was lower than that in the three-segment group （[16.00±2.56]points）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative swelling in the "Tu" group（[15.88±3.26] points ）was lower than that in the three-segment group（[19.46±4.94] points）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The limitation of mouth opening after operation in the "Tu" group （[30.97±4.41] points） was lower than that in the three-segment group （[36.51±4.99] points）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of dry socket in the "Tu" method group （5.0%） was similar to that in the three-segment group （6.0%）， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The subjective satisfaction of patients in the "Tu" group was higher than that in the three-segment group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For minimally invasive extraction of impacted wisdom teeth with horizontal mandibular impaction， patients after "Tu" method have milder response than those after three-segment method， the duration is shorter， the subjective feeling of patients is more comfortable， and it is easier to be accepted by patients.

[Key words] Mandibular impacted wisdom teeth： "Tu" method： Three-segment method： Minimally invasive extraction of teeth

在现代微创拔牙理念指导下，使用微动力设备拔除下颌阻生智齿的微创拔牙技术已经在临床上广泛开展，也取得了良好的效果[1]。经典的三段法微创拔牙法是使用45°反角高速手机配合专用的高速长车针精准、快速地磨除阻生牙冠方和颊侧部分骨质，去除牙槽骨阻力，然后用高速车针将牙齿冠根向分为三段，去除邻牙阻力，最后分段挺出牙齿[2-3]。采用三段法微创拔牙时，去骨开窗的颊舌径最小值要达到牙冠外形高点处牙齿的颊舌径，以利于已经分开近牙冠的两段牙体组织脱出牙槽窝，术中牙槽骨的去骨量仍较多，牙槽骨创伤仍较大，术后的肿胀、疼痛及张口受限等并发症发生率仍较高[2-3]。笔者在临床实践过程中探讨采用“土”字分牙法，取得了较好的效果，与经典的三段法进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2019年6月至2020年12月我科门诊行下颌阻生智齿拔除的100例患者，所选患者双侧阻生智齿位置基本对称，其中男51例，女49例，年龄17～43歲，平均（25.6±3.1）岁。高位阻生35例，中位阻生33例，低位阻生32例。采用自体左右对照原则，一侧采用“土”字法，另一侧采用三段法，术前抛硬币确定一侧的拔牙方式及先后顺序。手术时间、去骨量、术后疼痛及持续时间、术后肿胀及持续时间、术后张口受限程度及持续时间、术后患者满意度调查等指标的观察记录由其他医护组合共同完成。拔牙时间均为上午8：00～11：00之间。所有手术在同一诊室、同一椅位、笔者与同一护士作为助手四手操作下完成，全程严格遵守外科无菌操作原则。该实验经医院医学伦理审查委员会审查通过。

1.2 纳入及排除标准

①阻生智齿的位置及牙根形态左右基本对称，符合Winter 分类中的水平阻生[4-5]，第二磨牙在位，存在邻牙阻力和骨阻力;②阻生智齿无冠周炎、龋坏、囊性及肿瘤性病变;③对于因两侧智齿拔除方式不同，疗效可能不同，患者表示知情了解，并同意手术;④全身健康状况良好，符合美国麻醉师协会分级的Ⅰ、Ⅱ级[6]，无其他拔牙禁忌证。排除标准：①双侧阻生智齿位置及牙根形态左右明显不对称者;②咽反射敏感、依从性较差者[6];③舌体肥大、颊部丰满肥硕，影响手术进度者;④糖尿病，长期抗凝、抗血小板治疗者，长期服用糖皮质激素及免疫治疗者;⑤其他拔牙禁忌证者。

1.3 方法

1.3.1 手术器械  两种方法均使用科室自配的阻生齿包，主要器械：45°仰角高速手机（NSK Ti-Max X 450），微创拔牙刀/钳（长沙天天齿科医疗器械公司），专用长车针（金鲨王 GW-557/1557SL）。医疗设备：NewTom GIANO锥形束CT（意大利）。

1.3.2 方法  所有患者术前均拍摄全景片，全景片显示根尖紧贴下颌神经管或与下颌神经管有重叠者，加拍CBCT，以明确根尖与下颌神经管的关系。通过全景片确定阻生齿牙冠外形高点的位置，测量阻生齿下方牙槽骨的厚度及外形高点处距离下颌神经管的距离。加拍CBCT可以确定根尖与下颌神经管的距离及关系，明确阻生齿舌侧牙槽骨最薄处位置及其厚度，术前对分牙的位置、深度，第二磨牙的远中根的位置，下颌神经管的位置等进行详细分析，术前进行具体手术方案的设计。所有观察指标的测量值由其他三组医护组合完成，取其平均值。

所有患者术前刷牙，铺巾前以复方氯己定含漱液（江苏知原药业有限公司，国药准字H32026694，批号：2103033，规格：300 mL/瓶）含漱3～5 min。2%利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H3102 1072，批号：2007J20，规格：5 mL∶0.1 g）行下牙槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉，均采用第二磨牙近中颊侧的纵切口及远中的横切口形成的角形瓣，左右两侧的切口位置及切口长度一致。术前30 min口服头孢呋辛酯片2片（国药集团致君制药有限公司，国药准字H20010116，批号：A201208，规格：0.125 g/片），甲硝唑片2片（上海信谊万象药业股份有限公司，国药准字H31020379，批号：03160602，规格：0.2 g/片）。（1）“土”字法。翻瓣显露阻生智齿的牙冠及周围牙槽骨，使用反角手机配合25 mm专用车针磨除智齿牙冠颊侧及远中部分牙槽骨，解除牙冠骨阻力，所开窗的远中边界以显露牙颈部为限，颊侧以牙冠外形高点处牙冠颊舌径（术前测量曲面断层片阻生智齿牙冠直径近似作为颊舌径）的2/3为限，所开骨窗为近似四边形，无论智齿是否完全埋伏，所开骨窗位于第二磨牙远中偏颊侧，以利于手术操作，舌侧去骨以不降低牙槽骨高度为准;继之开始分牙，高速车针于外形高点处及颈部颊舌向分牙，外形高点处车针工作端指向第二磨牙根方，颈部分牙时，工作端指向远中，使分开的牙体组织呈楔形。最后，于骨窗中央近远中向分牙，分牙切口形成“土”或“士”字形，用分冠器撬开并彻底分离牙齿，配合微创牙挺可挺出牙冠牙碎片及牙根。分牙时，确保车针工作端工作范围在牙冠牙体组织内，在距离颊舌侧及根方牙冠表面约1 mm处预留安全距离。土”字法的几何学力学分析。①水平面切口。见图1。三个切口呈“土”或“士”字形。横行的两切口上面观为两平行切口，切口1为近牙冠切口，位于外形高点处，距咬合面2～3 mm，切口2为颈部切口，距咬合面6～7 mm处。切口3为纵行切口。

②矢状面切口。见图2。近牙冠切口（切口1）指向第二磨牙牙根，与牙齿横截面呈15°～20°角。颈部切口（切口2）背向第二磨牙牙根，与牙横截面呈15°～20°角。牙冠分为两部分，其中A部分为底朝上的梯形，其目的为解除邻牙阻力;B部分呈底朝下的梯形，其目的为C部分向前脱出提供空间;C部分为牙根所在部分。术中，在切口1磨切过程中α角不宜太大，如果角度太大既增加邻牙损伤的风险，且导致B部分底部太大（宽），无法脱出牙槽窝;如果角度过小，则导致A部分底部太大，邻牙阻力未完全解除，无法脱出。切口2磨切过程中如β角度太大，则B部分底部太宽，无法脱出;角度过小，导致C部分向前脱位的空间不足。在临床操作中常见的情形是C部分过长，无法整体取出，此时，可将C部分向前脱出后再次分牙，将C部分分割成2～3块，分别取出。

③冠状面切口。见图3。EFGH为切口3即车针磨切牙体组织形成的空间，为近似四边形，底部剩余牙体组织厚度约1 mm为安全距离。AB为“三段”法去骨所形成的牙槽骨截面，CD为“土”字法去骨所形成的牙槽骨截面，AR为牙冠最大径，CJ为颊侧部分脱出所需最小宽度，OP为分牙后颊侧部最大宽度，EF为车针的直径。首先，反角手机磨切去除颊侧牙槽骨至CD处，继之，磨切形成纵切口（切口3），分冠器将牙冠分为颊舌侧两部分，微创牙挺自C点处楔入牙齿与牙槽骨之间，颊侧部牙冠顺时针向舌侧旋转，此时E点与F点大致重合，即可解除牙冠颊侧部分的牙槽骨阻力，挺（取）出颊侧部分，此时，牙冠颊侧部分已被去除，颊侧也有了舌侧部脱位的空间，使用微创牙挺将舌侧部挺出。

（2）三段法。翻瓣显露阻生齿后，反角手机去骨，近远中向以显露牙齿颈部为限，颊舌向以牙冠颊舌向最大径为限，所开骨窗为近似四边形;继之，分别于牙冠外形高点处及牙颈部颊舌向分牙，将牙齿分为三部分，分冠器完全分开牙齿，微创牙挺挺出牙齿碎片。在反角手机分牙过程中，在牙齿的颊舌侧及下方预留约1 mm的安全距离;（3）术后处理。两组在拔除牙齿后清理骨碎片，拼对清点牙碎片，修整尖锐的牙槽骨，各约150 mL生理盐水冲洗拔牙窝，复位牙龈瓣后予以缝合。咬合纱布片紧咬30 min，观察无出血后交代医囑离院。术后第12小时口服头孢呋辛酯片2片，甲硝唑片2片，复方氯己定含漱液含漱7 d。24 h患侧下颌角冰敷，72 h后热敷。术后第2天及第7天复诊。

1.4 观察指标及评价标准

（1）手术时间。从开始去骨至全部牙齿拔除。（2）去骨量。计高速车针去骨所留下的牙槽骨截面积。卡尺测量牙槽骨骨创面的宽度（厚度），用直径0.3 mm的灭菌结扎钢丝，在骨创表面绕行，按骨创边缘形态弯制钢丝，转移并测量所磨切的牙槽骨创缘的长度，所测长度乘以厚度即为牙槽骨截面面积。通常情况下，远中牙槽骨截面近中央处较颊侧薄，颊侧牙槽骨截面近中处较远中薄，此时，测量远中或颊侧牙槽骨创面中部厚度，近似作为截面厚度。以牙槽骨创缘的厚度乘以长度作为衡量去骨量的指标。（3）术后的疼痛。疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS），0～10分[7-8]，0分为完全无痛，10分为疼痛难忍。术后第2天复诊，疼痛评分乘以2;术后第4天电话回访，记录疼痛评分，分值乘以4;第7天的疼痛评分乘以7，三者相加。（4）术后面部肿胀。测量手术前后面颊周径变化，即：同侧（口角至耳垂距离+外眦至下颌角距离）/2[9]，用皮尺测量其数值。分别于术后第2、7天测量，术后第2天的差值乘以2，术后第7天的差值乘以7，两者相加。（5）术后张口受限。计手术前后张口度的变化，即：术前张口度减去术后张口度。张口度为主动最大张口时同侧中切牙切缘垂直距离作为张口度。分别于术后第2、7天复诊时测量，第2天数值乘以2，第7天数值乘以7，两数值相加。（6）干槽症的发生率。判定标准：①术后第2～3天出现的剧烈疼痛，向颞部、头顶、下颌等处放散，一般止痛药物应用效果差;②牙槽窝内空虚，有或没有腐败坏死性物质，腐臭味强烈[6，8]。（7）术后患者主观满意度。凭患者对手术过程及术后恢复过程的主观体验于术后第7天填写调查表，调查内容包括手术过程中的紧张害怕程度，手术中和手术后的疼痛程度，手术后的肿胀程度，手术后的疼痛对工作生活的影响，手术后的肿胀对工作生活的影响，手术后张口受限对工作生活的影响，手术后疼痛对心情的影响，手术后肿胀对心情的影响，手术后张口受限对心情的影响，手术后疼痛对饮食的影响，手术张口受限对言语和饮食的影响，手术后疼痛对睡眠的影响，总体直观满意度等13项。采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）进行评分[10]。每个问题下有一条100 mm 刻度的直线，最左端为最差（否定） 评价 0分，最右端为最满意（肯定）评价 100 分，患者可以在直线上任意处标记，所对应处即为 VAS 得分，得分低于30分为不满意，31～70分为基本满意，71分及以上为较满意。总满意度=（较满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对所采集的数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者手术时间相近，差异无统计学意义（P>0.05）;“土”字法组去骨量较三段法组更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后情况比较

两组患者在术后疼痛、术后肿胀、张口度三个评价指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组间的干槽症发生率相近，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者主观满意度比较

两组患者的主观满意度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。调查表的Cronbach′s α系数为0.746，问卷回收率100%。见表3。

3 讨论

阻生牙的微创拔除既降低了传统锤凿拔牙出现的术后肿胀、疼痛、张口受限等并发症风险，同时降低了恐惧、害怕等心理上的创伤，提高了手术的舒适性[11]。目前广泛使用的牙及牙槽骨切割工具主要有超声骨刀和高速手机，超声骨刀因其高昂的医疗费用在临床上具有一定的局限性，高速手机配合微创拔牙刀（钳）成为主流的手术器械[12]。

在拔牙过程中，牙槽骨创伤是需要重点考虑的问题之一[13]。查阅以往文献，对于拔牙术所造成的牙槽窝损伤程度这一指标多采用统计手术所损伤的牙槽窝的面数描述[14-15]，对于牙槽骨损伤更精确的量化讨论较少，为此，笔者采用计算车针磨切牙槽骨时所遗留的横截面积作为衡量指标加以统计分析。本研究结果显示，“土”字法组在第二磨牙远中去骨窗颊舌径约为牙齿颊舌径的2/3，而三段法组所开骨窗颊舌径为牙齿外形高点处颊舌径，“土”字法组骨窗颊侧牙槽骨截面更小，远中牙槽骨界面两组相当，使“土”字法组总去骨量更少，提示在术后疼痛、肿胀、张口受限三个方面也是“土”字法组表现更优。手术对牙槽骨的损伤主要来自于高速车针机械震荡、挤压、热损伤等[16]，由此可推断，去骨量越小，牙槽骨损伤也越小，术后疼痛、肿胀、张口受限三个方面的手术反应严重程度及持续时间亦越轻（短），该研究的结果也证实这个推断。

“土”字法拔除阻生智齿，符合“多分牙，少去骨”的原则[4]，在术前阻力分析时，换一个思考角度，将牙槽骨及邻牙对牙脱出的阻力看作牙齿本身对其脱出的阻力，可以这样认为，对于阻生智齿来说，阻生牙脱出的阻力来源是其本身，而不是来自牙槽骨和邻牙，也就意味着分牙才是拔牙术中的关键环节。分牙和去骨的平衡是整个手术的核心，过于强调多分牙，将牙齿磨切成更小、更多的碎块，拔牙将变得更加快捷，但明显增加高速车针的磨切工作量，手术时间明显变长，车针损伤邻牙、舌侧、根方牙槽骨甚至下牙槽神经、舌神经等智齿周围软硬组织的风险也会增加;反之，如果尽量扩大所开骨窗，也利于牙齿的拔除，但所开骨窗越大，去骨越多，高速车针磨切、挤压以及术中因降温不佳导致的牙槽骨损伤可能性越大，导致术中及术后的疼痛、肿胀、张口受限、干槽症、出血等风险的增加。因此，在分牙和去骨之间取得一个平衡才是整个手术成功的关键，既方便快捷的拔除牙齿，同时又尽可能减少手术对牙槽骨的损伤。从冠状面几何力学分析可知，要使牙冠颊侧部分脱出牙槽窝，有两个途径可以实现：①增加颊侧去骨量，尽可能增加骨窗颊舌径;②增加车针的直径即切口3的宽度。结合实际临床制约因素，如牙冠外形、车针的直径、反角手机工作空间、手术入路等因素。经笔者反复探索并结合本研究的结果，开窗大小颊舌径以不超过牙齿颊舌径2/3为宜，以将牙冠分为6～8块为宜。在手术中，远中去骨不宜过多，以显露牙齿颈部为宜，否则容易损伤下颌磨牙后管及下颌磨牙后孔，造成术后出血及磨牙后区的麻木[17]。术区越往后扩展，颊神经损伤风险越增加，导致术后下颌牙龈的麻木;颞肌和翼内肌也受到手术的激惹甚至损伤，导致术后磨牙后区水肿、咽痛、局部肿胀疼痛等并发症。

笔者查阅文献，对于拔牙术后的疼痛、肿胀、张口受限等术后反应的讨论，大多仅停留在其严重程度方面，对于其持续时间的讨论和比较较少，为此，笔者在疼痛、肿胀、张口受限三个评价指标中以其持续时间进行加权，更加精确地反映手术对患者的影响。

在手术中车针工作端须预留约1 mm的安全范围，保证车针工作范围在牙体组织内，当牙冠紧贴下颌神经管及第二磨牙牙根，舌侧牙槽骨很薄甚至缺失时尤为重要，可确保下颌神经管、第二磨牙牙根及舌侧牙槽骨不受损伤。

该研究的不足之处在于：①未能揭示去骨量与术后疼痛、肿胀、张口受限等方面的相关关系。②仅以开窗形成的牙槽骨骨创截面积作为评价指标，忽略了磨切牙槽骨所用的时间、车针磨切时的工作温度、手机冷却水的低渗状态等对于牙槽骨造成的损伤。③在满意度这一评价指标中，忽略了紧张、害怕、焦虑等主观体验因素的对比。

当阻生齿上方有牙槽骨覆盖时，“土”字法可有效降低牙槽骨去骨量，降低术后疼痛、肿胀、张口受限等并发症的发生可能及其严重程度，较三段法存在明显优势;对于高位水平阻生的智齿或不需要去除颊侧牙槽骨以开辟牙齿脱出空间的阻生齿来说，“土”字法较三段法不存在优势。

综上所述，在下颌水平阻生的智齿微创拔除术中，“土”字法较三段法去除牙槽骨量更少，术后反应更加轻微，更加为患者所接受。

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（收稿日期：2021-07-15）