经会阴吻合器直肠脱垂切除术治疗完全性直肠脱垂的临床分析

童 端,邓 明,胡江林,袁海涛,李学辉,周凯亮 (.武汉市东西湖区人民医院肛肠外科,湖北 武汉 430040;.武汉市第八医院外科,湖北 武汉 430040)

关于完全性直肠脱垂的病因，临床仍无确切定论。大部分学者认为疾病的发生或与机体衰老、营养不良、发育不良、手术外伤、多次分娩、腹压增加以及内痔等因素有关[1-2]。完全性直肠脱垂临床症状表现为肛门肿物脱出、便秘、大便失禁及肛门下坠等。临床常用的外科手术方式主要有经会阴手术与经腹手术。相较于经腹手术，经会阴手术对患者损伤更小，手术并发症更少[3-4]。经会阴直肠乙状结肠部分切除术(Altemeiers术)是较常见的经会阴手术，通过在齿状线作切口，牵引肠管并结扎肠系膜，可在一定程度上改善患者肛门功能。改良Altemeiers术通过切除脱垂肠管，同时实施肛提肌术，进一步纠正直肠脱垂解剖缺陷。随着对完全性直肠脱垂疾病诊疗的不断探索，经会阴吻合器直肠脱垂切除术(perineal stapled prolapse resection，PSPR)问世[5-6]。该术式是经由弧形切割闭合器与直线切割吻合器来完成乙状结肠与直肠的切除及吻合。但目前临床上关于这2种手术治疗直肠脱垂的选择尚无统一标准[7]。因此，本研究对80例完全性直肠脱垂患者分别予以PSPR与改良Altemeiers术治疗，对比2种术式的治疗效果，进一步为临床完全性直肠脱垂术式的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2019年1月武汉市东西湖区人民医院收治的完全性直肠脱垂患者80例，按随机数字表法将其分为观察组和对照组。观察组40例患者中，男21例，女19例，年龄34～68岁，平均(43.87±8.95)岁，脱出肠管长度为4～14 cm，平均(9.86±4.33)cm，采用PSPR治疗；对照组40例患者中，男22例，女18例，年龄35～67岁，平均(42.63±8.81)岁，脱出肠管长度为4～15 cm，平均(9.96±4.42)cm，采用改良Altemeiers术治疗。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①经系统检查确诊为完全性直肠脱垂[8]；②入院前未经任何治疗。排除标准：①合并严重器质性病变；②瘢痕体质；③凝血功能障碍；④认知功能障碍；⑤直肠肿瘤。本研究经武汉市东西湖区人民医院医学伦理委员会批准通过。所有患者自愿加入本研究，知悉本研究全部内容，并签署知情同意书。

1.2 方法

观察组患者行PSPR治疗，取截石位，采取气管插管全身麻醉或腰硬联合阻滞麻醉，麻醉满意后，常规消毒铺巾。对患者进行常规扩肛，扩肛充分后，使用Alics钳将脱垂的直肠完全暴露于肛门，充分拖出。分别在3、6、9、12点钟位置以丝线固定牵拉直肠。选用钉仓规格75 mm直线切割吻合器，于截石位3点钟位置将脱垂的直肠壁切开，注意切缘顶点应保持距离齿状线1.5 cm。待钉仓更换完毕后，以同种方法切开9点钟位置的脱垂直肠壁。直肠壁厚度受脱垂程度影响，完全性脱垂患者直肠壁较厚，常需多次切割以离断直肠。从3点钟和9点钟位置切割直肠壁将直肠分为上半部和下半部。在齿状线上方4 cm位置，取3点钟至9点钟位置位于上部分的直肠壁，切开肠壁可见系膜。运用超声刀进行剪裁，将直肠系膜分离至齿状线略上方，置于行切除吻合的肠管间，确保无系膜残留，以促进肠壁间隙缩小，改善后续吻合效果。系膜裁剪结束后，以弧形切割吻合器于齿状线上方1 cm处分别切割上下部分冗长的直肠，完成钉合。女性患者在切割吻合上半部分直肠的同时，需注意保护阴道，吻合完成后以3-0可吸收缝线间断缝合加固吻合口。

对照组患者行改良Altemeiers术治疗，取截石位，常规消毒铺巾，采取气管插管全身麻醉或腰硬联合阻滞麻醉。对患者进行常规扩肛，并在肛周第2、5、8、12点钟位置进行缝合，显露齿状线，再以组织钳将脱垂物拖出肛门外，在距齿状线1.5 cm处作标记点，将外层肠管以超声刀切开，对内外壁浆肌层进行缝合，将直肠膀胱凹陷抬高，无张力拖出脱垂近端肠管，于肛门水平位置切除直肠和部分乙状结肠。近端结肠斜形修剪，前多后少，直肠残端与乙状结肠以3-0可吸收缝线间断全层吻合，注意口径的吻合，防止术后狭窄。

1.3 观察指标

记录2组患者的住院时间、手术时间、术中出血量、直肠切除长度。采用Wexner评分法评估2组患者手术前后肛门失禁情况[9]，包括大便次数、排便时间、病程等8项，每项0～4分，分值越高提示患者症状越严重；检测治疗前后患者肛门静息压。术后随访6个月，收集患者并发症发生及复发情况以评估预后。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者手术指标比较

2组患者住院时间、直肠切除长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者手术时间、术中出血量短/少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者手术指标比较

2.2 患者失禁情况比较

2组患者治疗前后的Wexner评分及肛门静息压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者失禁情况比较

2.3 患者预后情况比较

观察组患者并发症发生率、复发率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 患者预后情况比较[n=40，例(%)]

3 讨论

直肠脱垂的发病机制尚未完全明确，目前以“滑动性疝学说”和“肠套叠学说”为主。完全性直肠脱垂药物治疗无法获得满意疗效，临床主张采用外科手术治疗，纠正肠段脱出，固定直肠，改善患者便秘或失禁症状[10-11]。完全性直肠脱垂的外科手术方式主要分为经会阴手术与经腹手术[12-13]，其中经会阴手术患者痛苦较小，且术后并发症相对较轻，综合预后较好[14]。临床常见的经会阴直肠切除术有PSPR、肛管环缩术、改良Altemeiers术等。

PSPR是一种新式治疗手段，临床可行性高，且易于掌握[15-16]。PSPR经切割吻合器对脱垂直肠进行切除及吻合，修复下移的盆底腹膜及松弛的肛提肌，不会对男性患者性功能造成不良影响，亦不会损伤直肠功能，可保全直肠壁的正常弹性与顺应性，促进患者排便功能恢复[17-18]；而改良Altemeiers术中无需盆腔游离，可有效避免泌尿生殖系统的神经损伤[19]，2种术式在保护患者排便功能方面均有一定优势。本研究 2组患者治疗前后的Wexner评分及肛门静息压无统计学差异，进一步论证了上述观点。PSPR的另一优势在于手术时间相对较短。有学者统计发现，改良Altemeiers手术治疗完全性直肠脱垂平均手术时间超过 70 min，术后并发症发生率约为15%[20]。而据目前报道显示，PSPR手术在60 min之内就可完成，这是由于PSPR中使用了大量的切割吻合器辅助，使手术操作难度降低，且吻合器使用的学习曲线短，更易操作，进而缩短了手术时间[21]。改良Altemeiers术分离直肠等操作多使用超声刀或电刀，并使用人工切除吻合进行直肠回纳，操作相对复杂，增加了手术出血风险。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量短/少于对照组，佐证了上述观点。本研究观察组患者并发症发生率及复发率均低于对照组，其原因可能是吻合器的使用以及术中剪裁直肠系膜减少了吻合口的相关并发症。改良Altemeiers术治疗完全性直肠脱垂易复发的原因主要有：①术中未能彻底打开盆底腹膜，未进入盆腔，进而导致冗长的乙状结肠未能切除到位；②乙状结肠未能充分拉出至肛门外，导致切除不到位；③部分患者吻合口张力过大，进而导致其术中近端肠管未能切除到位；④患者术前合并盆腔脏器脱垂或慢传输型便秘；⑤肛门功能受损，或未能予以肛提肌成形术与盆底腹膜抬高治疗[24-25]。

综上，与改良Altemeiers术比较，PSPR可缩短手术时间，减少术中出血量，降低并发症发生率及复发率，如条件允许，推荐其为完全性直肠脱垂患者的首选治疗方案。