手持式视网膜视力计、光学相干断层成像技术对白内障合并黄斑前膜患者的术后视力预测

李红阳，黎燕英，薛丽萍，邹红蕾，梁仁隆，杨兵花，吴 艺

广东省第二人民医院眼科，广东 广州 510310

老年性白内障是临床非常常见的疾病，随着检查仪器及设备的进步，白内障合并特发性黄斑前膜的患者在临床诊疗工作中检出率亦增多，晶体混浊程度和黄斑前膜的厚度都有可能影响到患者的视力及视功能，有学者认为白内障合并特发性黄斑前膜的患者应采用前后联合的手术方式，患者术后视力恢复更快、手术费用更低［1-3］。但并不是所有白内障合并特发性黄斑前膜的患者都必须采用前后联合的手术方式的。因此，对白内障合并特发性黄斑前膜的患者术前评估术后的视力显得尤为重要。目前评估白内障术后视力的方法较多，视觉电生理［4］、手持式视网膜视力计［5］都是常用的方法。但是视觉电生理的检测为非特异性且准确性不高［6-8］。手持式视网膜视力计的原理是将特定的视标投射到视网膜，即使是混浊的屈光状态，激光也能投射到视网膜上形成干涉条纹［9］。有部分学者研究表明手持式视网膜视力计能较准确地预测白内障术后视力,且操作简便［10］，但未曾有学者研究其对白内障合并特发性黄斑前膜患者进行白内障术后视力预测。因此，我们通过回顾性分析在本院收治的老年性白内障合并特发性黄斑前膜患者行超声乳化手术前、后的矫正视力，术前视网膜视力及黄斑中心凹厚度，探讨手持式视网膜视力计和光学相干断层成像技术（OCT）对白内障合并黄斑前膜患者的术后视力预测的意义和临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾分析2019年1月～2020年4月在本院因老年性白内障进行超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术，术前OCT检查发现白内障患者的眼底合并有特发性黄斑前膜患者，共45例52眼，年龄为50～80岁，平均年龄69.17岁，其中男19例19眼，女26例33眼。本研究以LOCSⅡ晶体混浊分类标准［11］，选取晶体混浊分级为C2N2P1的患者纳入研究，以黄斑中心凹厚度作为分组依据，将患者分为3组：OCT检查下黄斑中心凹厚度＜300μm为A组（9眼），300～400 μm为B组（25眼），＞400 μm为C组（18眼）。

1.2 术前检查

所有患者均行详细术前检查，包括：（1）全身检查：血常规、血生化18项、凝血功能五项及术前感染八项，胸片、心电图检查；（2）眼部检查：裸眼视力、矫正视力、眼压、裂隙灯检查、散瞳前置镜眼底检查、角膜内皮细胞计数、A/B眼部超声检查，IOL-Master检查以计算人工晶状体度数；（3）白内障术后视力预测：视网膜视力计检查、OCT检查。排除眼外伤、眼部手术史、角膜病、青光眼、葡萄膜炎及糖尿病视网膜病变及其他可引起黄斑水肿及视网膜增殖膜的眼底病变。排除严重全身疾病及手术禁忌症。

1.3 手持式视网膜视力计检查

瞳孔散大（直径7～8 mm）后，请患者坐在暗室内进行检查。视网膜视力计观察孔内有粗细不同的条纹，相对应视力的分别为0.06，0.12，0.32，0.5，0.63，0.8，患者能分辨出来的条纹越细，视力越好。改变条纹方向（0°，45°，90°，135°），当患者能辨认3个及以上方向条纹时，认为患者达到该宽度条纹对应的视力，改变条纹粗细，直到患者不能辨认为止，记录患眼的最佳视网膜视力［12］。

1.4 手术方法

所有手术均由同一主刀完成。术前3 d用抗生素滴眼液预防感染，术前1 h术眼充分散大瞳孔，术中在表面麻醉下做角巩膜缘隧道3 mm主切口，15°穿刺刀做侧切口，前房内注入1%透明质酸钠，连续、环形、居中撕囊6 mm，囊袋内超声乳化晶体核，吸除皮质，抛光后囊膜，囊袋内植入相应的人工晶体，吸出残留的透明质酸钠，水密切口。术毕眼罩包眼，送返病房。手术后给予典必舒眼水滴眼［13-15］。

1.5 术后检查

检查术后视力、裂隙灯及眼底；记录术后第1天、术后3月裸眼、最佳矫正视力检查。

1.6 统计学方法

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件包进行统计学分析，所有实验数据用均数±标准差表示，术前与术后最佳矫正视力采用配对样本t检验，并进行Pearson线性相关分析，结果P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组黄斑中心凹厚度

3组黄斑中心凹厚度分别为268.50±41.67 μm、356.38±37.71μm和485.69±89.76μm。

2.2 3组术前最佳矫正视力比较

3组术前最佳矫正视力＞0.2，A组只有1例（11.11%），B组只有4例（24%），C组只有3例（16.67%）（表1）。

表1 3组术前最佳矫正视力比较Tab.1 Comparison of preoperative best corrected visual acuity among the 3 groups(eye,%)

2.3 3组术前视网膜视力计评估术后视力比较

3组术前视网膜视力计评估术后视力恢复＞0.5，A组只有4例（44.44%），B组只有7例（28%），C组只有5例（27.78%）（表2）。

表2 3组术前视网膜视力比较Tab.2 Comparison of preoperative retinal visual acuity among the 3 groups(eye,%)

2.4 3组术后第1天最佳矫正视力比较

3组术后第1天最佳矫正视力＞0.5，A组只有1例（11.11%），B组只有4例（16%），C组只有1例（5.56%）（表3）。

表3 3组术后第1天最佳矫正视力比较Tab.3 Comparison of best corrected visual acuity among the 3 groups on the first day after surgery(eye%)

2.5 3组术后3月最佳矫正视力比较

3组术后3月最佳矫正视力＞0.5，A组有2例（22.22%），B组有10例（40%），C组有4例（22.22%）（表4）。

表4 3组术后3月最佳矫正视力比较Tab.4 Comparison of best corrected visual acuity among the 3 groups at 3 months after surgery(eye%)

2.6 配对样本t检验结果显示

3组术前最佳矫正视力与术后第1天最佳矫正视力（t=8.24，P＜0.05）、术后3月最佳矫正视力（t=9.83，P＜0.05）的差异均有统计学意义（图1）。

图1 3组患者术前最佳矫正视力、术后第1天最佳矫正视力、术后3月最佳矫正视力总的比较Fig.1 Comparison of best corrected visual acuity before and at 1 day and 3 months after the surgery in the overall patients.*P＜0.05.

2.7 3组术前视网膜视力和术后3月最佳矫正视力散点图

3组术前视网膜视力和术后3月最佳矫正视力呈直线趋势。Pearson直线相关分析结果显示：术前视网膜视力和术后3月最佳矫正视力之间有正的直线相关关系（r=0.830，P＜0.05，图2）。

图2 术前视网膜视力与术后3月最佳矫正视力一致性分析Fig.2 Analysis of consistency between preoperative retinal vision and the best corrected visual acuity at 3 months after surgery.

3 讨论

晶体混浊程度和黄斑前膜对黄斑部结构功能的改变都会引起患者视力下降、影响视觉质量［16］。临床上，透明角膜切口超声乳化联合IOL植入术治疗老年性白内障的手术疗效确切［17］。但是老年性白内障合并特发性黄斑前膜的患者日益较多，单纯白内障手术术后视力恢复程度难以评估，如何准确评估白内障术后视力对选择患者手术方式有重要意义。OCT能评估黄斑前膜形态及黄斑中心凹厚度，是评估黄斑病变程度的有效方式。但OCT不能对老年性白内障合并特发性黄斑前膜的患者的白内障术后视力进行量化评估，手持式视网膜视力计可以弥补这一不足。手持式视网膜视力计操作简单、方便，收费低廉［18］，可在基层医院普遍开展应用。对缺乏OCT等有效评估黄斑前膜方法的基层医院提供更多术后视力评估手段的选择。同时，已有OCT的相关单位可联合手持式视网膜视力计更准确评估白内障术后视力，判断单纯行白内障手术或前后联合手术治疗。

手持式视网膜视力计对混浊的晶状体有一定的穿透力，但是晶状体核的致密度影响视网膜视力计预测的准确性［19-20］。对晶状体核为Ⅰ、Ⅱ级硬度的患者，其预测术后视力的准确性高；对晶状体核硬度达Ⅲ级以上的患者，其预测术后视力的准确性则大幅度下降［21-22］。为了提高研究的准确性，本研究以LOCSⅡ晶体混浊分类标准，选取晶体混浊分级为C2N2P1的患者，我院全年白内障手术患者1439人次，其中白内障合并黄斑前膜患者有90例（6.3%），其中45例患者晶体混浊程度为C2N2P1，符合条件纳入本研究。

本研究的45例患者中，3组术前视网膜视力和术后3月最佳矫正视力呈直线趋势，提示手持式视网膜视力计能较准确预测术后视力情况。三组患者白内障术后视力大多能恢复至0.3以上，黄斑中心凹厚度＜400 μm的患者（A组+B组），白内障术后视力≥0.3有31例（91.18%）。黄斑中心凹厚度＞400 μm，白内障术后视力≥0.3只有14例（77.78%）。由于C组术前最佳矫正视力≥0.1（88.89%），C组的黄斑结构和细胞功能可能未明显受损，术后视力也有提高。但是，A组、B组较C组白内障手术后视力提高明显，提示黄斑中心凹厚度对其白内障术后视力恢复有一定影响。与高莎莎等的临床研究相符［23］。

3组患者白内障术后第1天视力恢复并不理想，可能与术后第1天视力受到众多因素干扰有关。有学者认为，单纯白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术可引起眼前节参数改变［24-25］，白内障术后的屈光状态可能与手术切口不稳定、角膜水肿、角膜形态改变、角膜散光［26-27］、前房深度、前房角度、前房容积等因素有关［28］。而术后3月角膜已基本恢复透明、手术切口稳定，最佳矫正视力相对稳定。因此，术后第1天最佳矫正视力与术后最终视力差异较大，故本研究未对术前视网膜视力与术后第1天最佳矫正视力进行统计分析。

总之，白内障术后患者的视力较术前都有明显的提高（P＜0.05），且术前视网膜视力和术后3月最佳矫正视力呈直线趋势，具有一致性。因此，可以根据视网膜视力计对患者术后最佳矫正视力的进行预测。临床上对于特发性黄斑前膜的患者需行玻璃体切除联合视网膜前膜剥除术改善患者的视功能［29-30］。因此，对于黄斑中心凹厚度明显增厚的患者（黄斑中心凹厚度＞400 μm），结合黄斑结构、形态和功能，可考虑同期行白内障摘除联合玻璃体切除术的方法，术后视力及视功能的恢复可能会更理想［31］。本研究将两种方法结合，对白内障合并黄斑前膜患者进行术前评估，更准确地预测白内障术后视力恢复的情况，为眼科医师选择手术方式提供更有价值的参考。