早期康复在ICU获得性肌无力患者中的应用价值

张 迎，张婷婷，强 杰，从 丽，郭倩倩，李凤云，何永清

(河北省沧州市人民医院，河北 沧州 061000)

ICU获得性肌无力又被称为ICU获得性衰弱(ICU-AW)，是指重症患者在ICU治疗中发生、不能用重症疾病外其他原因做出解释的四肢肢体新发及对称性乏力综合征，多见于下肢，以肌力下降、反射减弱以及关节挛缩等为主要表现[1]。ICU获得性肌无力在重症监护病房有极高发病率，在我国其发生率可达到25%～33%，机械通气患者发生率更为显著，7 d内可达到82%左右，在机械通气后几小时内即可发生，对于器官功能障碍综合征患者来说ICU获得性肌无力发生率甚者能达到100%[2]。ICU获得性肌无力的发生对患者预后产生严重不良影响，不仅会延长住院时间，增加经济负担，更有可能影响患者日后生活能力甚至是降低存活率，一旦有肌力下降现象发生，数月甚至是数年后肌力才能得到恢复，是影响深远的后遗性疾病，因此临床工作中在对患者体征及各项功能进行维护的同时也要重视对ICU获得性肌无力的防治[3]。随着不断研究发现，早期康复干预在防控危重症患者ICU获得性肌无力发生方面具有显著效果，为进一步验证这一说法，2018年12月—2019年12月我院将早期康复干预应用于ICU获得性肌无力患者护理工作中，并对其结果进行系统分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取上述时期我院收治的ICU获得性肌无力患者100例，均参照《ICU获得性肌无力的诊断与治疗》[4]和文献[5]中ICU获得性肌无力诊断标准诊断：ICU期间发生的散发性、广泛性、对称性肌无力，可累计近远端肌肉；MRC评分不足48分，且持续时间不小于24 h；排除其他原因所致肌无力。纳入标准：年龄18～65岁；急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分≥ 8分；ICU 治疗时间不小于96 h；患者或家属知情同意研究，签署知情同意书。排除标准：血流动力学不稳定者；有盆骨骨折、肢体丧失等早期康复禁忌证者；6个月预期死亡者：过敏体质者；颅内压增高者；既往周围运动神经系统障碍者；急性脑梗死、心肌梗死者；双侧大脑半球或脑干疾病者；接受侵入性治疗者。随机分为对照组和观察组各50例，其中对照组男27例，女23例；年龄24～62(47.3±2.8)岁；原发疾病：急性肺损伤10例，恶性肿瘤17例，慢性阻塞性肺疾病9例，感染性休克5例；哮喘5例，多器官功能衰竭4例。观察组男28例，女22例；年龄23～64(47.5±2.5)岁；原发疾病：急性肺损伤11例，恶性肿瘤15例，慢性阻塞性肺疾病8例，感染性休克6例；哮喘6例，多器官功能衰竭4例。2组患者性别、年龄、原发疾病等一般资料组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.2干预方法

1.2.1对照组 给予患者基础加强护理以及ICU常规护理，同时在病情得到一定控制后开始实施前屈、内收、外旋、内旋等被动功能锻炼。

1.2.2观察组 在对照组护理干预基础上，于机械通气24 h内即实施早期康复四级活动干预方案，主要包括：①意识障碍患者护理人员对其进行上下肢各关节的被动活动，各关节各方向重复10次，2次/d，同时间隔2 h翻身1次。②患者意识清晰，可以配合护理指令则也是先由护理人员进行被动训练，随后协助患者进行主动关节运动，鼓励其进行不对抗重力、阻力运动，各个方向5次，若能够顺利完成主动锻炼则协助其进行直立坐位训练，目标设定20 min，2次/d。③患者能够对抗重力、举起臂膀、脱机后则在2级活动基础上增加床沿坐姿练习，训练开始前先清除患者气道痰液，分离呼吸机，将各种插管管道稳定固定，避免意外脱出[5]。随后在床旁放置适宜高度的移动桌，患者双手抱胸，以双肘为支撑放于桌上，可垫软垫以增加肘部舒适度。双脚垂下，尽量不要悬空，支撑适当重量，2次/d，尽量坚持，达到患者最大耐受度，最长勿超过2 h，该过程要注意保暖并注意安全。④当患者可对抗重力抬腿时则进入四级训练，在3级训练的基础上协助患者离床，向旁边椅子上坐，时间依然以患者最大耐受为宜。在早期康复训练过程中要循序渐进，根据患者耐受力及稳定性可适当调整方案。

1.3观察指标 ①MRC评分：应用MRC评分量表对2组患者入ICU前及入ICU后3 d、5 d时肌力情况进行评估，本量表共含四肢肌力以及颅神经肌力两大方面，17小项，每一小项均进行6级评分。0分：肌肉无收缩；1分：触诊可见肌肉收缩现象，无关节活动异常；2分：可抗重力运动，活动范围小于正常状态下的50%，或是消除重力影响状态下运动仍不能达到全范围；3分：能进行活动范围100%的抗重力运动；4分：能进行活动范围100%的对抗阻力运动；5分：能进行活动范围100%的对抗充分阻力运动。②巴氏评分：应用巴氏指数量表对2组患者治疗前后日常生活能力进行评估，总分100分，分数越高则患者生活质量越好。③APACHEⅡ评分：记录2组患者治疗前后APACHEⅡ评分，该评分由急性生理学、年龄评分以及慢性健康状况评分三部分组成，总分71分，分数越高则病变程度越严重。④结局指标：记录2组患者治疗后ICU获得性肌无力发病率、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间。⑤并发症发生情况：观察记录2组患者干预期间或是干预后并发症发生情况。

2 结 果

2.1MRC评分比较 入ICU前2组患者 MRC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，入ICU后随着时间延长2组均出现不同程度的MRC评分下降(P均<0.05)，但在各时间点的MRC评分观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组ICU获得性肌无力患者入ICU前及入ICU后3 d、5 d时MRC评分比较分)

2.2巴氏及APACHEⅡ评分 干预前2组巴氏及APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，出院前2组巴氏评分均明显升高(P均<0.05)，APACHEⅡ评分明显下降(P均<0.05)，观察组各评分指标变化幅度明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组ICU获得性肌无力患者干预前后巴氏及APACHEⅡ评分比较分)

2.3结局指标比较 观察组ICU获得性肌无力发病率明显低于对照组，机械通气时间、ICU住院时间以及总住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组ICU获得性肌无力患者治疗后结局指标比较

2.4并发症发生情况 观察组干预期间并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组ICU获得性肌无力患者干预期间并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

ICU是维持重症患者生命极为重要场所，在这里集中了最为先进、精密的医疗设备以及最前沿的救治技术，同时也集中了急危重症、病情多变患者，是众多高危因素、高危环节集中体，在这其中70%～80%患者可出现不同程度的肌肉神经功能障碍，ICU获得性肌无力已成为临床普遍存在的问题，不仅对患者情绪造成不良影响，也严重影响患者自理能力康复进程，延长住院时间，增加ICU病死率[7-8]。因为ICU获得性肌无力病变机制尚不明确，因此早期诊断较为困难，即使确诊后所能采取的治疗措施也有限，因此对ICU获得性肌无力的早期预防显得极为关键。

ICU获得性肌无力发生与ICU患者大多处于深度镇痛、镇静以及长期卧床状态有关，这些因素均会导致患者无意识时间增加、活动时间减少，从而增加ICU获得性肌无力发生[9]。传统模式中对危重症患者治疗常将镇静以及制动作为常规，认为患者病情危重，早期不能耐受康复锻炼，活动期易引起跌伤、意外拔管、脉搏血氧饱和度异常波动等不良事件，因此传统临床早期活动多是停留在医护人员帮助翻身叩背、肢体被动等方面[10]。但长时间制动会降低骨骼肌使用率，削弱肌肉负荷，蛋白质合成下降，这在很大程度上也促进了蛋白质水解，增加细胞凋亡，同时也会诱发骨骼肌形态、密度、氧供的改变，导致肌肉萎缩发生，这一模式不仅对ICU获得性肌无力的预防作用不大，甚至会增加其发生[11]。因此为降低ICU获得性肌无力发生需要改进这一策略，在此基础上早期康复干预模式被提出并得到广泛应用。目前普遍认为患者进入ICU后，及时评估患者病情、意识、肌力，早期开展功能锻炼，可明显降低ICU获得性肌无力发生，其中四级早期活动干预是防治ICU获得性肌无力有效方法。

早期运动作为防治ICU获得性肌无力的有效干预措施在患者进入ICU 48 h内就需结合常规干预措施共同进行，尽可能组建一支包含医师、护士、呼吸及物理治疗师的队伍，由团队一起评估锻炼成果以及解决存在的问题[12]。运动过程中要按时进行效果评价，若有不良状况要及时进行调整。患者坐起-站立-行走这一过程的顺利完成除了团队的重视与配合，还有赖于患者与团队的合作及积极配合，尽可能保证患者每天均能得到适宜运动。早期四级康复训练遵循循序渐进原则，这也完全符合人体生理规律，参考患者病情及各项生理指标制定训练方案，每一级训练评估合格后才能开展下一级训练，若不能顺利完成则需重新评估，继续进行该级别训练，直至合格[13]。这样做很大程度上保证了康复训练有效进行也能确保患者安全，否则一级训练不能完成或完成不理想就开展下一级训练会给患者造成不必要伤害，甚至加重病情。特别是对于机械通气患者来说，长期机械通气会导致呼吸肌功能减退，收缩力下降，逐渐丧失作用，促进肌无力发生，而早期康复训练能够减少机械通气时间，对改善患者心肺功能、预防肌肉萎缩、增强关节灵活性、提高活动耐受力均有积极作用[14]。

早期康复干预对降低ICU患者并发症也有明显作用，其中压疮是ICU患者常见并发症，患者长期卧床，活动受限，身体状况较差，常有大小便失禁发生，对正常治疗造成不良影响，甚至可能继发感染致使患者死亡[15]。早期康复干预措施的应用在预防压疮方面发挥出积极作用，同时因为肢体运动、床边坐位以及下床行走等活动的开展，有效促进下肢血液循环，对预防深静脉血栓形成同样具有明显作用[16]。

本研究结果显示，观察组各时间点的MRC评分及出院前巴氏评分均明显高于对照组，出院前APACHEⅡ评分、ICU获得性肌无力发病率和并发症发生率均明显低于对照组，机械通气时间、ICU住院时间以及总住院时间均明显短于对照组。说明早期康复干预对改善重症患者肌力，维持机体功能，降低ICU获得性肌无力发生，促进康复意义重大，同时也在很大程度上减轻了患者痛苦及经济负担，可作为防治ICU获得性肌无力的首选方法推广应用。我国对于ICU患者的早期运动干预尚处于探索阶段，还未列入护理常规，也未有相关的工作规范和流程，干预过程中解决意外事件能力不足，缺乏人力、物力以及团队支持，临床推广较为困难，这些都是我们需要研究、深思的问题。我们应该转变观念，增加培训，加强多学科合作，促进早期康复干预的尽早实施及普及。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。