肌电生物反馈联合任务导向性训练对桡神经损伤患者手功能的影响

马 将，李 红， 史万英，谢鹏程，温超超

(石家庄市人民医院，河北 石家庄 050011)

桡神经损伤是最为常见的周围神经损伤，神经损伤后其所支配的靶器官，尤其是肌肉组织萎缩并被纤维组织所代替，这一病理过程不可逆转[1-2]。因此早诊断、早期介入康复尤为重要。目前手功能康复常用的方法有物理因子治疗、运动疗法、作业疗法、感觉训练、支具矫正等[3]，这些方法针对不伴有周围神经损伤的手功能障碍效果良好，但是对于伴有周围神经损伤的手功能障碍效果不容乐观。任务导向性训练以运动再学习和运动控制为理论依据，利用个体、任务、环境之间的相互影响，以真实的日常活动任务为导向，通过具体的、反复的任务训练实现功能的最大化恢复。目前任务导向性训练已被广泛应用于脑卒中、脑外伤、脑瘫、脊髓损伤等中枢神经系统疾病的康复治疗中，且效果明确[4-8]。肌电生物反馈是将电刺激治疗与生物反馈技术有机结合，将人大脑无法感知的肌肉神经相关电信号放大为反馈电流，以刺激外周肌肉收缩并提升患肢关节活动幅度，改善运动功能[9-10]。本研究探讨了肌电生物反馈联合个体化、渐进式的任务导向性训练对桡神经损伤后手功能的影响，旨在为桡神经损伤后导致手功能障碍的临床康复提供一种综合有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1纳入标准 有压迫史或外伤史；具备下列3项或以上：触电样或烧灼样疼痛、感觉减退、麻木、乏力、感觉过敏、肌肉萎缩、腱反应消失或减弱；病程<3个月；肌电图检查为桡神经不完全性神经源损伤。

1.2排除标准 脊髓前角受损并发生病变者；脱髓鞘性周围神经病变(多发)者；其他周围神经病变者；有理疗禁忌证或安装心脏起搏器者；有手术适应证者；临床诊断发现神经断裂，肌电图检查显示神经发生完全性损伤者。

1.3脱落标准 各种原因导致中途不能完成治疗者；中途无法耐受针刺肌电图测试者。

1.4一般资料 入选2018年1月—2020年1月于我院接受康复治疗的60例桡神经损伤患者作为研究对象，采用随机数字表法分为3组，每组20例。治疗过程中，常规组脱落4例余16例，其中男15例，女1例；年龄(36.5±3.5)岁；病程(25.6±2.3)d。任务导向性训练组脱落3例余17例，其中男15例，女2例；年龄(37.6±4.0)岁；病程(24.8±2.9)d。联合组脱落1例余19例，其中男17例，女2例；年龄(38.1±3.1)岁；病程(26.3±2.8)d。3组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，所有患者均对研究知情且签署知情同意书，且研究课题通过我院伦理委员会审批(2018010)。

1.5治疗方法 3组均给予甲钴胺(华北制药股份有限公司，国药准字H20031126)口服，每次0.5 mg，3次/d，连续口服12周；常规组辅以针对性的手功能康复治疗；任务导向性训练组在常规组治疗基础上附加任务导向性训练；联合组在常规组治疗及任务导向性训练基础上附加肌电生物反馈治疗。以上康复治疗均每日1次，每周5次，连续治疗12周。

1.5.1手功能康复治疗方法 ①激光疗法，1次/d；②神经肌肉电刺激，1次/d；③关节活动度训练、肌力训练，1次/d；④普通针刺治疗，1次/d；⑤支具矫治。

1.5.2任务导向性训练方法 结合周围神经的解剖结构与生理功能，将多种感觉刺激与运动训练充分结合，按照神经损伤程度和恢复规律进行个体化设计，从易到难，循序渐进，分为3个阶段。

1.5.2.1第一阶段 准备活动，治疗师利用毛刷分别快速刺激手部的桡神经皮支分布区域，先健侧后患侧，先睁眼，后闭眼，由近到远，刺激强度由轻到重，5～8 min。

1.5.2.2第二阶段 视频手指操，根据指导视频和口令，健手辅助患手做各个关节最大范围的牵伸训练，主要包括旋前-旋后、背伸-掌屈、尺偏-桡偏、拇指外展-内收、拇指屈曲-伸展、肘伸腕伸指伸位牵拉腕屈肌，每次在最大位置保持3～5 s，每个动作重复3～5次，共8 min，先由被动全范围牵伸逐渐过渡到辅助主动到最大位置，最后为主动到最大位置。

1.5.2.3第三阶段 根据周围神经损伤的部位和程度进行个体化选择辅助/主动/抗阻模式的任务，循序渐进，所用物品可由大到小、由轻到重逐渐过渡，所设任务可逐渐增加难度、速度和阻力等，主要包括：前臂中立位，跟随节拍利用桡偏敲打按摩垫；前臂中立位，利用伸腕动作推动木块至指定位置；用手背向指定位置转移沙包(逐渐由利用手背伸展过渡到手指伸展)；前臂旋前位，跟随节拍利用伸腕拍打按摩垫(逐渐由利用手背伸展过渡到手指伸展)；拇指向外弹小球至指定位置。以上训练持续15～20 min。

1.5.3肌电生物反馈治疗方法 治疗前先对局部皮肤进行脱脂清洁，表面电极置于患侧的指总伸肌、腕伸肌的肌腹最隆起处，使其出现伸指、伸腕动作。患者肌肉主动收缩达不到阈值，仪器就会放出电流给患者电刺激，引起肌肉收缩，每次收缩持续10 s，间歇5 s，共训练20 min，每日1次，每周5次，共12周。肌电生物反馈之后即刻进行任务导向性训练。

1.6观察指标

1.6.1腕关节背伸主动活动度(AROM) 于治疗前及治疗12周后由专门的康复治疗师进行检测：被检查者取坐位，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，置于桌面上，手掌与地面平行，腕关节不得出现桡、尺偏，手指轻度伸展、不能屈曲，以免影响腕关节活动；关节角度尺的固定臂与尺骨长轴平行，移动臂与第5掌骨长轴平行，轴心为尺骨茎突稍向远端，在矢状面上，手掌向前臂伸侧靠近，检查时应固定好前臂，记录腕关节背伸AROM，以腕关节背伸AROM差值评价腕关节AROM改善情况。腕关节背伸AROM差值=治疗后腕关节背伸AROM-治疗前腕关节背伸AROM。

1.6.2肌电图检查 于治疗前及治疗12周后，选用Keypoint4型肌电诱发电位仪进行肌电图检查。先向患者告知检查过程中可能出现的不适感，室温控制在26～28 ℃，被检者充分暴露患肢，嘱其放松，将刺激电极置于桡神经沟处，记录电极置于指总伸肌部位时受损桡神经运动神经传导速度(MCV)、潜伏期(LAT)及波幅(AMP)。

1.6.3手实用功能 治疗12周后，依据《手功能评定法》[11]进行手实用功能评定。痊愈：手功能恢复正常；显效：手功能不完全恢复，达到Ⅳ级；有效：手功能恢复，但达不到Ⅳ级；无效：手功能无变化。痊愈+显效+有效为总有效。

2 结 果

2.13组患者腕关节AROM比较 治疗前3组患者腕关节背伸AROM比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗12周后，3组患者腕关节背伸AROM均明显增大(P均<0.05)，且联合组和任务导向性训练组AROM差值明显高于常规组(P均<0.05)，联合组明显高于任务导向性训练组(P<0.05)。见表1。

表1 3组桡神经损伤患者治疗前后腕关节背伸主动活动度比较

2.23组患者治疗前后肌电图情况比较 治疗前3组患者受损桡神经MCV、LAT及AMP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗12周后3组桡神经MCV均明显加快，LAT均明显缩短，AMP均明显增高，差异均有统计学意义(P均<0.05)。治疗12周后，联合组和任务导向性训练组MCV均明显快于常规组(P均<0.05)，且联合组明显快于任务导向性训练组(P<0.05)；联合组LAT明显短于常规组(P<0.05)，但任务导向性训练组与常规组和联合组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；3组间AMP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.33组患者的手实用功能情况比较 治疗12周后，联合组总有效率明显高于常规组(P<0.05)，任务导向性训练组与联合组和常规组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 3组桡神经损伤患者治疗12周后手实用功能情况比较 例(%)

3 讨 论

桡神经损伤后可引起其支配区域的运动和感觉功能障碍，主要表现为腕下垂、伸指困难等，感觉障碍多表现为手背虎口区皮肤麻木、桡侧3个半手指背面皮肤麻木，根据损伤部位不同临床表现各异[2]。针对桡神经损伤，临床上尚无特效治疗方法，主要为营养神经及康复训练。本研究常规组采用甲钴胺营养神经；神经肌肉电刺激刺激神经引起肌肉收缩，防止失用性肌萎缩；针灸疏通经络；激光疗法消肿止痛；进行关节活动度训练、肌力训练、支具矫治改善手功能及局部血液循环。结果显示腕关节AROM有所改善，但是临床中患者常因神经恢复较慢或对治疗师过于依赖而难以长期主动坚持，最终难以达到完全实用手的功能。

近年来，任务导向性训练作为一种以日常生活为导向、强调患者主动参与的运动再学习技术被广泛应用于中枢神经系统损伤导致的手功能障碍的康复治疗中[12-14]。刘美凤等[15]将任务导向性训练模式贯穿于脑卒中患者整个康复训练中，结果发现观察组肢体骨骼肌含量和肌力均优于训练前和训练后对照组。饶美林等[16]研究证实任务导向性训练不仅能够激活中枢神经系统网络，重塑脑功能，促进神经肌肉的功能恢复，同时也能增加外周骨骼肌含量，增强肌力，提高手功能。本研究设计的渐进式任务导向性训练创新性地将多种感觉刺激与日常生活活动中的具体任务相结合，丰富了训练环境，设定明确具体的小目标，最大激发患者主动性和参与度。结果显示，任务导向性训练组腕关节背伸AROM差值高于常规组，桡神经MCV均明显快于治疗前及常规组；LAT明显短于治疗前，AMP明显高于治疗前，但与常规组比较差异均无统计学意义。说明任务导向性训练能提升受损神经肌肉兴奋度，明显增加主动活动范围，改善手功能。分析可能机制是任务导向性训练将多种感觉刺激、牵伸训练、主动训练充分结合，给予外周软组织和神经有效的牵伸和触觉刺激，能够缓解局部软组织粘连和僵硬，增加感觉信息的输入，促进外周神经功能的恢复，同时给予视听觉反馈和针对性的感觉刺激可能激活更多的中枢神经网络，加速向外周神经的传导，进一步促进周围神经再生修复，进而改善手功能。对于任务导向性训练组总有效率高于常规组，但差异无统计学意义，考虑与该研究入组样本量小有关。

肌电生物反馈是安全、无创、简便且可客观量化的神经康复治疗方法，可一定程度增加远端再生性轴突数目及增生速率，有效预防长期神经修复过程中肌肉萎缩的发生[17]。近些年，肌电生物反馈广泛应用于周围神经损伤的康复治疗中[18-20]。陈爱连等[21]研究认为肌电生物反馈能进一步提高肱骨中段骨折合并桡神经损伤患者的上肢运动功能，明显增强患肢伸腕肌肌力，改善手功能。本研究结果显示，治疗后联合组腕关节背伸AROM差值明显高于任务导向性训练组及常规组，桡神经MCV明显快于任务导向性训练组及常规组，LAT明显短于常规组，总有效率明显高于常规组，但LAT、AMP及总有效率与任务导向性训练组比较差异均无统计学意义。分析原因为桡神经损伤患者存在不同程度的肌肉失神经支配，即大脑无法发出电信号控制肌肉活动[22]，而肌电生物反馈联合任务导向性训练相辅相成，肌电生物反馈通过刺激外周神经发出肌电信号，并使肌电信号向中枢大脑的传导增强，这些信号反馈给大脑后，大脑会有意识地调控外周神经，大脑发出的指令引起肌肉更充分地收缩，即经过肌电生物反馈仪处理作用后转化为放大的反馈电流，刺激肌肉，使神经末梢传导兴奋，从而募集到更多的肌纤维，产生直观可视的肌肉收缩动作以提高肌力；之后立即给予任务导向性训练，使相应的神经肌肉在保持兴奋性的基础上，通过感觉运动系统向中枢神经继续不断输入刺激，强化正确的运动模式以促进神经功能恢复。

综上所述，相比常规康复治疗和单一的任务导向性训练，肌电生物反馈联合任务导向性训练的治疗模式能够更好地激发桡神经损伤后手功能障碍患者的主动性和参与度，进一步加速神经功能的恢复，改善手功能。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。