3 006例原发性高血压患者中医证型与生化指标的相关性研究

王 艺，张佳乐，薛哲哲，闫润泽，王晓娜，孙卫卫

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

高血压病是一种临床常见的心血管疾病。中国高血压最新调查数据显示，2012—2015年我国18岁以上居民高血压患病粗率为27.9%(标化率23.2%)[1]，与之前进行过的5次全国范围内的高血压抽样调查相比，患病率总体呈增高趋势，并且各地域和各民族间的患病率存在差异[2]。长期高血压可引起大、中动脉粥样硬化，导致心、脑、肾、血管等重要脏器的结构和功能发生改变，严重危害人类健康。近年来，中医学在改善患者症状、延长降压持续时间和平稳性及预防治疗等方面独具优势。本文通过对北京市东城区社区卫生中心的高血压病患者进行调查研究，探索东城区高血压病中医证型的分布情况及其与生化指标的关系，为高血压辨证的客观化和规范化提供可能依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 根据JNC的高血压管理指南，指出高血压的定义是收缩压(SBP)≥140或舒张压(DBP)≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或在已知高血压的情况下使用降压药物[3]。中医诊断参照2007年颁布的《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》及各版中医学教材对眩晕辨证的相关论述[4-6]，最后经专家及课题组工作人员共同讨论并结合临床实际情况分析归纳，研究制定本研究的中医辨证分型标准，分别为气血亏虚证、阴阳两虚证、阴虚阳亢证、肾精不足证、肝火上炎证、瘀血阻络证、痰湿壅盛证。①气血亏虚证:主症为眩晕动则加剧、劳累即发、面色白、神疲乏力、气短声低、体倦懒言、唇甲不华、发色不泽、心悸少寐、纳少腹胀；次症为气短乏力、心悸、自汗、腹泻、便溏、形寒肢冷、眼花健忘；舌淡或舌胖、苔薄白、脉细弱。②阴阳两虚证:主症为眩晕、神疲乏力、耳鸣如蝉、畏寒肢冷、形体消瘦、夜尿频多、五心烦热、大便干结；次症为心悸气短、自汗、盗汗、小便不利、面色白、腰膝酸软、失眠多梦；舌淡或红、苔薄白少津、脉沉细无力。③阴虚阳亢证:主症为眩晕头痛、五心烦热、心悸失眠、咽干口燥、潮热盗汗、小便短黄、大便干结；次症为腰膝酸软、两颧潮红、耳鸣健忘、形体消瘦；舌红苔薄白或少苔、脉弦细而数。 ④肾精不足证:主症为眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸腿软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；次症为遗精滑泄、耳鸣齿摇、颧红咽干、五心烦热；或面色白，形寒肢冷；舌红少苔，脉细数或舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。⑤肝火上炎证:主症为头晕、头胀痛、耳鸣如潮、急躁易怒、胁痛、面红目赤、失眠多梦、口苦口干、便秘尿赤；次症为胁肋灼痛、吐血、小便短黄、大便干结、或突发耳聋耳鸣；舌红苔黄、脉弦滑数。⑥瘀血阻络证:主症为头痛如刺、部位固定，兼见健忘、失眠、心悸、精神不振、耳鸣、耳聋、 面唇紫暗、口唇紫暗；次症为肢体麻木、偏瘫、肌肤甲错、神疲乏力、少气自汗、畏寒肢冷；舌质暗红、舌下有络脉曲张、脉细涩或结代。⑦痰湿壅盛证:主症为眩晕、头重如裹，或伴视物旋转、胸闷恶心、呕吐痰涎、食少而多寐、形体肥胖；次症为耳鸣、脘腹痞满、纳呆、鼾声重、头痛头胀、心烦口苦；舌苔白腻或黄腻、脉弦滑。辨证标准：具备以上主症3项，次症任意2～4项，同时参考舌脉即可确诊为相应的证型。

1.2纳入标准 ①符合高血压病的诊断标准，并能自愿配合完成中医证候及有关资料完整采集的患者；②在该社区居住了至少5年以上的高血压患者；③性别不限，年龄大于50岁；④所有试验均根据相关指南和规定进行，所有患者签署知情同意书；⑤本研究得到了北京中医药大学东直门医院伦理委员会的批准(ECPJ-BDY-2014-08)。

1.3排除标准 ①高血压危象者；②继发性高血压患者：合并明确的可影响血压的疾病，如重度贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等；③肢体残疾，或患有精神疾病的患者；④不愿配合或不能配合完成中医证候及相关病史资料采集的患者。

1.4研究方法 按纳入标准，从北京市东城区53个社区卫生中心中随机选择38个社区卫生中心进行调查，入选2013年1月1日—2018年6月30日诊治的原发性高血压患者3 006例，男1 038例，女1 968例，年龄(67.0±8.9)岁。对高血压病患者进行信息收集，填写调查问卷，包括一般情况(含性别、年龄等)、病史(高血压病程、合并病、合并病病程)、实验室指标(血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能等)。根据中医证候及舌脉由2位副主任医师进行辨证，最后得出证型。中医症状采用无、轻、中、重4个级别，分别赋以0分、2分、4分和6分进行统计；舌苔、脉象采用无、有2个级别，分别赋以0分、2分。

2 结 果

2.1高血压患者中医证型分布及一般情况比较在3 006例高血压患者中，阴虚阳亢证1 259例(41.9%)、肝火上炎证965例(32.1%)、气血亏虚证539例(17.9%)、痰湿壅盛证522例(17.4%)、瘀血阻络证326例(10.8%)、阴阳两虚证284例(9.4%)、肾精不足证151例(5.0%)。各证型间性别比差异有统计学意义(2=20.14，P=0.003)，其中肝火上炎证、痰湿壅盛证、瘀血阻络证的男性比例高于女性。见表1。

表1 高血压患者中医证型分布及一般情况比较 例(%)

2.2各证型高血压患者的血脂水平比较 痰湿壅盛证的高密度脂蛋白胆固醇水平最低，其中与阴虚阳亢证、肝火上炎证、气血亏虚证、瘀血阻络证、阴阳两虚证相比差异均有统计学意义(P均<0.05)；痰湿壅盛证的总胆固醇水平最高，其中与阴虚阳亢证、气血亏虚证比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。阴虚阳亢证、气血亏虚证、阴阳两虚证的三酰甘油水平明显低于肝炎上炎证，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 各证型高血压患者的血脂水平比较

2.3各证型高血压患者的其他生化指标比较 与痰湿壅盛证比较，阴虚阳亢证、气血亏虚证、阴阳两虚证的尿酸(UA)水平偏低，差异有统计学意义(P均<0.05)。与瘀血阻络证比较，阴虚阳亢证、肝火上炎证、气血亏虚证、痰湿壅盛证的血同型半胱胺酸(Hcy)水平偏低，差异有统计学意义(P均<0.05)。瘀血阻络证的血肌酐水平最高，其中与阴虚阳亢证、气血亏虚证比较差异有统计学意义(P均<0.05)。各证型血糖水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但气血亏虚证的血糖水平高于其他证型。见表3。

表3 各证型高血压患者的其他生化指标比较

3 讨 论

中医古籍中没有关于原发性高血压的记载，根据临床症状，多将其归属于“眩晕”“头痛”等病的范畴。病因主要涉及饮食、情志、体质、劳欲过度、体虚年高等方面，病机则主要为风火痰瘀上扰清窍、气血亏虚、髓海失养。高血压的整个病机演变是由实转虚、虚实夹杂，虚、痰、瘀互为因果，脉络瘀阻，反映疾病发生发展的病理过程[7]。在本研究调查的3 006例高血压患者中，阴虚阳亢是主要证型，各证型间性别比构成比较具有显著差异，其中肝火上炎证、痰湿壅盛证、瘀血阻络证的男性比例高于女性，可能与嗜食膏粱厚味、烟酒、少动及熬夜等不良生活习惯有关，伤及脾胃，导致运化失常，痰湿内生，湿浊内蕴，或痰食胶结，郁久化热，痰热互结；脾土反侮肝木，而出现肝火的症状；日久化瘀阻塞经络。

多数原发性高血压患者伴有血脂代谢紊乱，并与中医证型密切相关。本研究结果显示，痰湿壅盛证的患者更容易出现血脂代谢紊乱，且紊乱程度明显高于其他证型，与相关文献报道类似，三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇水平可作为该证型患者的中医辨证指标[8]。肝火上炎证的三酰甘油水平明显高于其他证型，与各文献报道不尽相同。中医学认为高血脂症多为本虚标实，本虚是指脏腑亏虚,标实是痰浊、瘀血、气滞,主要强调痰浊瘀血,或三者兼有[9]。其主要病机是肝脾肾虚、痰浊瘀血、阻滞经脉,致使膏脂布化失度。

血浆Hcy水平超过10 μmol/L定义为高同型半胱氨酸血症，在《中国高血压防治指南(2018年修订版)》中将H型高血压定义为空腹血浆Hcy水平≥15 μmol/L的高血压，并明确将高同型半胱氨酸血症列为影响高血压患者心血管预后的重要因素之一[2]，是心脑血管病发生的独立危险因子。本研究结果显示，瘀血阻络证的Hcy水平明显高于其他证型。国内关于Hcy水平与中医证型的关系文献报道很多，结果虽不尽相同，但总体上认为Hcy水平升高的病机与痰有关[10]。而唐娜娜等[11]研究发现，肾虚血瘀及痰湿壅盛证Hcy水平明显高于其他证型，并认为肾虚血瘀型对患者影响及对人体的危害都是最大的。可见痰浊瘀血既是病理产物又是致病因素，可造成血Hcy积聚，引发诸病。

随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，高尿酸血症的发病率逐年上升，成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。大量研究发现，高血压患者中高尿酸血症发病率明显升高，并且高尿酸血症可以作为增加高血压相关风险事件的独立危险因素[12-13]。中医认为不良的饮食习惯是高尿酸血症的诱发因素。在中医传统辨证分型上，诸多研究提到痰、湿是高尿酸血症的核心因素[14-15]。在中医体质与高尿酸血症方面，有研究提出痰湿质、湿热质是高尿酸血症发生的高危因素[16]。本研究结果显示，痰湿壅盛证的尿酸水平明显高于其他证型，其次为瘀血阻络证、肝火上炎证。与之前诸多研究相印证了“痰”的致病作用，在高血压伴高尿酸血症的治疗中应重视治痰。

高血脂症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症是增加高血压相关风险事件的危险因素，同时也是心脑血管疾病的危险因素，而痰湿、血瘀可能为始动因子或继发病理因素，导致高血压患者心血管危险因素的相关生物学指标异常升高。因此，应注重“治痰不忘消瘀，治瘀不忘祛痰”的治则治法，有效控制血脂、血尿酸等水平，降低心脑血管病的风险。

综上所述，高血压的整个病机演变是由实转虚、虚实夹杂，虚、痰、瘀互为因果，在调查的3 006例高血压患者中，阴虚阳亢是主要证型。在与临床生化指标的相关分析中，痰湿、血瘀这些有形病变产物与引发或影响高血压的诸多心血管危险因素关系较为密切。因此，痰湿壅盛证、瘀血阻络证及肝火上炎证的高血压患者应积极控制血脂、Hcy、尿酸水平。本研究结果分析了中医证型与各指标的相关性，一定程度上为高血压病辨证分型标准化及中医综合防治提供了理论依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。