胆囊颈部结石超声诊断影像学分析

黄海仪 齐昀 谢敏慧 冯禹阳

目前B超是诊断胆囊结石的主要方法[1-3]，本研究选取了201例胆囊颈部结石患者，通过对声像图特征进行回顾性分析，总结胆囊颈部结石声像图特征，以提高对不典型结石的检出率及符合率，减少漏诊。现将分析结果报告如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2011年至2019年5月在我院住院的胆囊颈部结石患者201例。其中男性134例，女性67例，年龄最小17岁，最大74岁，平均45岁。201例患者均有不同程度的右上腹疼痛不适和消化不良等症状，其中出现过急性胆绞痛的急腹症有145例。

二、仪器与方法

使用Aloka α7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5 MHz。所有患者检查前禁食8 h以上，采用左侧卧位约30°～45°（必要时取右侧卧位或半坐位），行腹部超声检查，于右肋缘下纵切探查，常规观察胆囊大小、形态，囊壁有无增厚，胆囊内结石大小、部位、有无嵌顿及嵌顿程度情况，胆汁暗区透声度，胆总管是否扩张等，重点观察胆囊颈部及哈氏囊回声情况。患者均经消炎利胆等治疗后行内镜微创取石保胆术。所有患者均存图，并对胆囊结石进行回顾性分析。

结 果

超声表现：胆囊体积增大合并积液，出现梗阻者96例，胆囊最大体积达159 mm×40 mm。判断胆囊肿大的参考标准为：胆囊长径＞80或横径＞40 mm。胆囊壁模糊增厚者176例（囊壁厚度≥3 mm，为胆囊壁增厚），其中胆囊壁水肿呈双边者35例。胆囊腔内充满密集细小光点，胆汁暗区呈云雾状改变，透声性差，同时胆囊腔内探及有胆泥团者47例。胆囊缩小，腔内仅见极少许胆汁者35例。临床表现有不同程度的胆绞痛或反复发作者145例。结石大小：最大约19 mm×12 mm ，最小5 mm×7 mm。

讨 论

胆囊结石典型的超声表现一般具备以下3个特征：（1）胆囊腔内出现稳定的强光团；（2）伴有声影；（3）改变体位时结石回声光团依重力方向移动。而胆囊颈部结石由于位置特殊，往往不同时具备上述3个特征[4-9]，再加上部分患者肠气干扰、肥胖、结石直径太小、超声声束投射不当等原因，使得超声诊断较为困难,极易造成漏诊和误诊。故此，我们对201例胆囊颈部结石患者超声声像图特征进行回顾性分析，得出以下结论：（1）当结石嵌顿于胆囊颈部时，会引起胆囊颈的机械性阻塞，导致胆囊肿大，此时由于囊壁与结石紧密接触，结石的强回声团变得不明显，声像图仅表现为胆囊形态明显肿大积液（见图1A、1B）。此时应嘱患者采取右前斜位，并屏住呼吸，探头沿胆囊颈部至胆总管处探查，着重观察胆囊哈氏囊内或颈管处，如有结石梗阻时，胆囊颈管处稍扩张，并可探及强光团回声，强光团声影可不明显，移动体位时强光团无随体位改变移动。（2）由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞，导致胆汁浓缩，浓缩胆汁排出受阻时，又引起胆囊壁水肿、发炎，声像图表现为胆囊壁均匀性增厚，伴有水肿者囊壁呈双边征，胆汁暗区内充满密集细小光点，呈云雾状改变，透声性差（见图2A、2B），部分患者于胆囊腔内形成胆泥团，可呈形态不规则的中等回声团块，移动体位可见其变形移位，此时要充分考虑到胆囊颈部结石梗阻可能，要多切面多体位着重观察胆囊颈管处，此时由于结石位置较低，并受肠气干扰，声影可不明显，仅见强光团呈慧星尾征改变（见图2C、2D、2E）。（3）当结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，致浓缩胆汁排出受阻，较易引起急性胆囊炎。当急性胆囊炎发作后，胆囊黏膜遭到不同程度破坏，进而导致胆囊壁增厚，肌纤维萎缩，可使胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小，胆囊腔内仅探及少许胆汁暗区，此时声像图表现为胆囊缩小、张力低、形态狭长，囊壁毛糙增厚，胆囊仅探及少许胆囊暗区（见图3），此时应采取多切面多体位探查，特别是右前斜位，仔细观察胆囊颈部处，本组有10例患者出现此种情况。（4）部分患者由于肠气干扰、过度肥胖及结石直径太小等原因，致颈部结石显示模糊，本组病例中有42例结石直径在0.5～0.8 cm区间，可适当降低增益条件，远程补偿不宜过大，有条件可采用扇形探头于肋间扫查以扩大扫查面，及采用变换体位等多种方法进行检查。

图1 结石嵌顿于胆囊颈部的患者超声图像

图2 胆囊管或胆囊颈机械性阻塞患者超声图像

图3 患者胆囊颈部结石超声图像

由于胆囊炎症，胆囊颈部囊壁与结石紧密接触，无胆汁充盈，从而发生粘连和嵌顿，其结石强回声不易显示，加之胆囊颈部呈折叠状，且此处结石易与血管壁重叠影像混淆，给诊断造成困难。胆囊颈部结石并梗阻时均为急腹症就诊，空腹不完全，而且患者反复呻吟而致胃肠道内大量气体充填，肠腔内特别是十二指肠内气体易与胆囊颈部声影重叠而难于诊断，同时由于操作者满足于胆囊炎的诊断，主观上忽视胆囊颈部嵌顿结石的存在而造成漏诊。因此，当超声检查时出现以下几点应高度提示胆囊颈部结石的可能性：（1）胆囊体积增大合并积液；（2）胆囊壁明显增厚，胆汁暗区呈云雾状改变；（3）胆囊腔内有多个胆泥团；（4）胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小，胆囊腔内仅探及少许胆汁暗区；（5）有反复发作的胆绞痛病史。

作为超声医生不可急于求成，对于有胆绞痛发作史患者，同时胆囊声像图有以上特征表现时，要着重观察胆囊颈部情况，以提高胆囊颈部结石的检出率，减少漏诊。