介入治疗胃左动脉假性动脉瘤破裂出血一例并文献复习

权建军 卢翔 郑清华 沈勇 聂朝辉

胃动脉瘤（gastric artery aneurysms，GAAs）是一种罕见且致命的内脏动脉瘤，据报道，高达90%的GAAs患者意外地出现了破裂[1]。约2/3的破裂患者出现消化道出血，而1/3的病例破裂进入腹膜腔[2]。尽管GAAs引起的消化道出血更为常见，但位于胃壁外的动脉瘤引起的腹腔内出血更为迅速，也更隐蔽，而且往往是致命的。胃左动脉瘤（left gastric artery aneurysms，LGAAs）破裂最常见的症状为腹痛，破裂后可出现失血性休克，发病隐匿，诊断困难。以往大多采用外科手术治疗，并发症多，病死率高。近年来，随着介入材料的发展和治疗技术的进步，微创治疗LGAAs已成趋势[3]。本文回顾分析我院近期成功介入治疗的1例LGAAs破裂出血的经验，并复习相关文献，就LGAAs的病因、临床表现、诊断及其介入治疗予以报道。

一、病例报告

患者男，60岁，间断性头晕伴活动后右上肢乏力1个月。入院查体：左上肢血压130/80 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），右上肢血压100/70 mmHg，右侧桡动脉搏动减弱。彩超及颈动脉CT血管造影示：右锁骨下动脉起始处混合型斑块并管腔重度狭窄。患者存在后循环缺血及上肢缺血症状，有手术指征。造影见右锁骨下动脉起始处管腔狭窄约80%，右椎动脉正向血流，血流减慢。路图引导下通过狭窄段，交换导丝，送入8～17 mm球扩支架，精确定位后释放。造影见右锁骨下动脉起始处狭窄消失，右椎动脉正向血流。术后每天给予阿司匹林100 mg/次、氯吡格雷75 mg/次，抗血小板治疗；皮下注射低分子肝素钙5 000 U/次，每天两次抗凝治疗。术后17 h，患者突然出现心慌、胸闷、气短、大汗淋漓。查体：神志清楚；心率140次/min，血压60/40 mmHg，血氧饱和度82%；面苍白、四肢厥冷；双侧桡动脉搏动可触及；轻度腹肌紧张，脐周压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。床旁彩超提示：右锁骨下动脉管腔通畅，腹腔大量积液。诊断性腹穿抽出不凝血，穿刺液常规检查：外观红色、浑浊，白细胞计数2 952×109。血常规示：血红蛋白87 g/L。急查上腹部CT示：胰胃间隙、网膜囊内斑片状高密度出血灶（图1）。考虑腹腔内出血，失血性休克。予以生命体征监护、扩容、补液、输血、升压处理，急诊行腹腔血管造影检查。术中见胃左动脉胃后支假性动脉瘤形成并破裂出血（图2）。微导管超选择插管后，用 1/2 瓶 500～710 μm Embosphere栓塞微粒球栓塞后出血停止（图3）。术后患者心率、血压稳定，血红蛋白逐渐升高，第5 d出院。40 d后复查，胃网膜囊积血完全吸收（图4）。随访12个月，病情稳定，恢复良好，无再发破裂及出血。

图1 患者上腹部CT：胰胃间隙、网膜囊内斑片状高密度出血灶

图2 患者选择性胃左动脉造影

图3 患者Embosphere栓塞微粒球栓塞后造影

图4 患者术后40 d复查上腹部CT：胃充盈良好，血肿完全吸收

二、讨论

内脏动脉瘤（visceral artery aneurysms，VAAs）是指除了主髂动脉系统的腹腔内动脉瘤，包括内脏动脉及其分支动脉形成的动脉瘤，其在临床中很少见，在普通人群中发病率为0.1%～2%[4]，而GAAs仅占不到4%的内脏动脉瘤[5]。虽然GAAs在内脏动脉瘤中所占的比例非常小，但是对这种情况的及时诊断是非常重要的，因为据报道，GAAs破裂后的死亡率高达80%[6]。男性胃动脉瘤的发病率是女性的3倍，其中绝大多数是50岁以上的患者[7]。

GAAs分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。胃动脉真性动脉瘤的形成与大多数内脏动脉瘤成因一致，多与高血压、动脉粥样硬化、局部血流增加、腹腔压力增高、肌纤维发育不良、结缔组织病和血管炎等疾病有关[8-10]。胃动脉假性动脉瘤通常发生在动脉壁被直接损伤的情况下，如外伤[11-12]、医源性损伤[13]、消化性溃疡[14]以及胰腺炎[15-16]、胆管炎[17]等炎症过程。GAAs患者多无症状，可能永远不会在患者的一生中发现。诊断通常是在偶然检查或血管造影时确定的，因为症状是模糊或无法识别的。特别是LGGAs，由于存在胃内或腹腔内自发性大出血的风险，其临床意义更大。GAAs破裂最常见的症状为腹痛，破裂后出现休克。可表现为胃肠道出血、腹腔内出血及邻近器官出血[14,18]，罕见的会出现纵隔出血和血胸的胸痛症状[19]。部分患者存在典型的二次破裂现象，即瘤体破裂首先进入网膜囊，此时病变尚局限，仅表现为上腹痛，血流动力学稳定；但当血液自网膜孔溢入腹腔之后，随即出现弥漫性腹痛和失血性休克。也称为“双破裂”现象[20]。我们的这例患者，在术后12 h，出现了上腹部不适并伴有轻微的疼痛，在接下来的5 h内发生了进一步的腹痛和休克。这说明了小动脉瘤破裂时可能发生的缓慢出血，以及在没有外伤史的情况下，腹腔积血缓慢而自发的进展，出现失血性休克。动脉瘤破裂出血，究其原因多为在病理解剖基础上，负重、喷嚏、咳嗽、排便、应激状态等诱因引起血管内压力变化而诱发破裂出血，尤其是合并高血压或（和）血管硬化的患者更易发病。该患者既往无消化性溃疡、胰腺炎、胆管炎等疾病，也无口服抗血小板及抗凝药物的病史，假性动脉瘤的自发破裂出血考虑与手术创伤、术后应激状态有关。

腹腔出血和内脏动脉瘤破裂的诊断、评价在很大程度上取决于影像学技术，尤其是彩色多普勒超声和增强CT检查。超声具有便捷优势，增强CT和血管重建可发现异常扩张的瘤体及出血的直接征象。但对于一些生命体征不稳定的患者，增强CT检查搬运过程中可能存在继续出血的风险。血管造影仍是诊断内脏动脉瘤的金标准。本例患者诊断腹腔出血后直接行血管造影检查，发现责任血管并成功实施栓塞治疗。早期诊断内脏动脉瘤破裂引起的腹腔出血可能很困难。对于血流动力学不稳定的急腹症患者以及无外伤史的不明原因的腹腔出血患者应把内脏动脉瘤破裂出血作为鉴别诊断[7]。

自发性内脏动脉破裂的处理取决于患者的症状和临床状态。常用的方法有外科手术或介入治疗。LGAAs的外科处理通常采用切除或结扎受累血管，绝大多数不需要血管重建。对于胃壁内的LGAAs，可同时切除所侵犯的部分胃壁[21]。当LGAAs出现破裂时，目前推荐介入放射治疗作为一线治疗[22]。常用的栓塞剂包括微弹簧圈、栓塞颗粒、Onyx胶。弹簧圈主要应用于瘤腔内的填塞，或与其他栓塞剂配合使用以栓塞载瘤动脉的主干。该患者假性动脉瘤位于胃左动脉胃后支远端末梢，微导管无法到达假性动脉瘤瘤腔。因此，我们在超选择插管后，使用了栓塞颗粒治疗。Embosphere栓塞微粒球是由丙烯酸与凝胶聚合而成，微球形状规则，有亲水涂层，微粒不易聚集和粘连，在小血管内呈链状排列，不堵塞导管，与不规则形的PVA栓塞颗粒相比，Embosphere栓塞微粒球更容易通过血管腔，不容易产生堆积效应和“假栓”现象，更容易实现末梢栓塞。而且它有很好的弹性，球状的颗粒和弹性使它与血管内壁完全紧密结合，血管充填完整，栓塞完全且均匀。我们的病例在栓塞后出血停止，未出现反酸、腹痛等消化道症状。Onyx胶是一种新型的非黏附性液体栓塞剂。常用于脑血管畸形的栓塞治疗，近年来也被用于支气管动脉栓塞治疗咯血。Vargas等[23]用Onyx胶栓塞胃左动脉治疗胃左动脉瘤也取得了良好的效果。总的来说，使用哪一种栓塞材料取决于动脉瘤的位置和形态以及术者的习惯和术中可供选择的栓塞剂种类。

由于胃周围血管有丰富的侧支循环，经导管动脉栓塞术是一种安全、微创的治疗方法。当实施选择性胃左动脉栓塞时，器官坏死的风险较小[19]。短暂性腹痛和浅表黏膜溃疡是LGA栓塞后最常见的并发症。其他并发症包括复发出血(由于不完全栓塞或再通)，以及胰腺炎、脾梗死和胃穿孔等少见并发症，但总的风险远远低于开放手术技术[24]。所以选择性动脉栓塞术治疗LGAAs是安全、有效的。介入栓塞后远期疗效确切，我们的病例随访12个月，无再发破裂及出血。

三、结论

胃左动脉假性动脉瘤发病率低，临床少见，诊断困难。破裂出血后，病情凶险，死亡率高。对于无外伤史的不明原因腹腔出血，应怀疑内脏动脉瘤破裂的可能。增强CT检查和动脉造影能提供可靠的诊断信息。鉴于本病发病率较低，病例数少，其介入治疗经验有限，但根据我们的初步经验及文献报告结果，我们认为采用介入放射学技术治疗LGAAs破裂出血是安全、有效的方法，值得推广使用。