继发性肾源性异位甲状旁腺功能亢进的介入栓塞治疗

张慧涛 张永裕 刘伙亮 胡晓俊 贺嘉男 甘海润 庞鹏飞

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是指在慢性肾功能不全等疾病时，甲状旁腺长期受到低血钙或高血磷的刺激而分泌过量的甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH），以提高血钙、降低血磷的一种慢性代偿性临床表现，长期的甲状旁增生会最终导致形成功能自主的腺瘤。SHPT是尿毒症病人常见的并发症，钙磷等代谢紊乱引起甲状旁腺代偿性增生以及PTH分泌增加，临床上常常出现高甲状旁腺素、高钙或低钙血症、持续性高磷，并可导致骨骼系统、神经精神系统、血液系统及心脑血管系统疾病，据统计大约有50%的尿毒症患者的死亡原因为血管异位钙化等所致的心血管疾病[1]。目前尽管可以通过控制磷的摄入以及药物治疗（主要有钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物）在一定程度上控制部分病人的PTH水平，但顽固性或进展性SHPT病人仍需要外科手术干预[2]。据日本透析医学会报道，透析龄＞10年的病人接受甲状旁腺切除术（parathyroidetomy，PTX）的比例约为10%，随着透析龄的延长，接受PTX的病人逐年上升；当透析龄＞20年时病人接受 PTX 的比例已经升至30%左右[3]。

我院自2010年开始开展PTX治疗，多数患者术后恢复较好，但有部分患者术后血清甲状旁腺素、血钙、血磷等水平下降不明显，临床症状缓解不佳。这可能与异位甲状旁腺在手术时未能及时切除有关，有报道称高达30%的人存在甲状旁腺数目及位置的变异[4]。由于尿毒症病人常伴有严重的心脑血管疾病、骨质疏松、凝血机制异常及术后严重的低钙血症，其围手术期处理难度高，手术风险大，加之SHPT病人身体畸形、无尿导致组织水肿、长期应用肝素等原因，PTX术后存在复发率高、并发症及死亡率高的风险，针对异位甲状旁腺的二次手术风险再次急剧增加。

介入手术具有不开刀、创伤小、靶向性高、耐受性好、恢复快等优点，近年来广泛应用于肿瘤、出血性疾病、血管畸形、血管瘤等疾病的治疗中，并取得了良好的疗效。我科曾先后对2名尿毒症合并SHPT的异位甲状旁腺患者进行了介入栓塞治疗，本研究对其进行了分析总结，以探讨治疗该病的新思路和新方法。

资料与方法

一、基本资料

选取2019—2020年间我科收治的2例异位甲状旁腺病例，均为维持性血液透析患者，继发性肾源性甲状旁腺功能亢进合并异位甲状旁腺增生。患者1，男性，49岁，维持性血透8年余，2016年于我院行甲状旁腺全切手术（total parathyroidectomy without autotransplantation，tPTX）；患者2，女性，54岁，维持性血透6年余，2015年于我院行甲状旁腺全切除加自体移植术（total parathyroidectomy with autotransplantation，tPTX+AT）。术后2名患者在随访时发现PTH水平均偏高，药物难以控制，且存在严重骨质疏松、下肢活动障碍、皮肤瘙痒等症状。患者1合并周身多发骨折，下肢活动障碍，长期卧床（见图1）；2名患者曾至多家医院就诊，但均未能外科手术切除，现仍处于药物保守治疗中；入院后完善检查后诊断为纵膈内异位甲状旁腺。

图1 患者1术前右肩关节及骨盆平片，可见骨质疏松明显，多发骨折

二、术前相关检查及手术方法

（一）术前检查

术前行99mTc甲氧基异丁基异腈（99mTc methoxyisobutylisonitrile，99mTc MIBI）单光子发射计算机断层显像（single-photon emission computed tomography，SPECT）检查，均发现异常增高区域（见图 2、图 3）。

患者1行胸部增强电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查，发现前纵膈、胸骨右后方结节（见图4）；患者2因合并甲状腺功能亢进，未能行胸部增强CT检查，改行胸部增强磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，可见主动脉弓旁不规则明显强化肿块影（见图 5、图 6）。

（二）手术方式

手术方式采用股动脉入路，Seldinger穿刺法置入动脉鞘管，微导丝引导微型导管至病变部位进行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）造影，明确异位甲状旁腺的供血动脉及其侧支血供状况，然后注入聚乙烯醇颗粒栓塞剂（polyvinyl alcohol，PVA）行栓塞术（见图7、图8）。在保护非靶器官的前提下，术中尽可能阻断异位甲状旁腺供血。

图2 患者1 SPECT检查图像

图3 患者2 SPECT检查图像

图4 患者1增强CT检查图像

图5 患者2 CT扫描、核素断层显影像及融合图像

图6 患者2增强MRI检查图像

结 果

在围手术期间，术前，术后即刻、12 h、24 h、48 h、72 h，以及3至6个月均定期抽血复查，检测PTH、血清总钙、血清磷水平；并在术后即刻予以静脉补钙防止出现低钙血症。患者1栓塞治疗术后，术后即刻出现PTH、血钙、血磷等水平明显下降，术后3 d骨痛、皮肤瘙痒等临床症状开始缓解，目前追踪随访发现其PTH、血磷均维持在较低水平，血钙在持续补钙治疗中仍旧偏低（见表1）；患者2因合并甲亢，故术前未能完善增强CT检查，供血动脉显示不清、不全，加之合并有椎管狭窄，术中其背部疼痛难以配合，仅完成部分血管栓塞，术后复查PTH水平下降后又再次升高，现随访中发现患者上述血清学指标仍无明显下降（见表2）。但2名患者均无手术相关并发症出现。

表1 患者1血清指标变化状况

表2 患者2血清指标变化状况

图8 患者2异位甲状旁腺DSA造影图像

讨 论

一、甲状旁腺的胚胎学来源及异位甲状旁腺解剖

熟悉甲状旁腺的胚胎学来源，对异位病变的诊治具有重要的指导意义。正常的甲状旁腺有两对，为棕黄色扁椭圆形小体，性似黄豆，贴附于甲状腺侧叶的后缘，位于甲状腺被囊之外。甲状旁腺来源于咽囊内胚层，上方甲状旁腺和甲状腺起源于胚胎时期第四咽囊，下方甲状旁腺和胸腺则来源于第三咽囊。在胚胎发育过程中，甲状旁腺逐渐分离，出现解剖异位。上甲状旁腺迁移距离较短，位置局限；下甲状旁腺可随胸腺下移，可停降于上腔静脉根部、肺动脉、升主动脉、主动脉弓附近[5]；国内有个别案例报道，异位于纵膈者居多[5]。因甲状旁腺的数目和位置都存在变异，因此术前应尽可能确认数目和定位。

二、异位甲状旁腺的定位诊断

术前准确定位是成功切除异位甲状旁腺的关键。目前对其术前定位主要依据高频超声、99mTc-MIBI甲状旁腺核素显像、CT检查。高频超声检查对于颈部甲状旁腺病变的敏感性和阳性预测值可达到84%和99%[6]，但因胸廓骨性结果和肺内气体的影响难以判别纵膈内病变；99mTc-MIBI甲状旁腺核素显像作为一种功能显像，敏感性和阳性预测值可达到68%和100%[6]。甲状旁腺组织中含有较多线粒体组织，对99mTc-MIBI甲状旁腺核素具有高摄取特性[7]，因此99mTc-MIBI甲状旁腺核素常作为诊断的首选方法及用于术后复查。但其难以清晰辨别甲状旁腺与周边组织解剖关系，故常与高频超声相结合。增强CT检查具有较高的分辨率，有助于提高纵膈内异位病变发现率，但有时CT难以区分增生的甲状旁腺、甲状旁腺结节或肿大的淋巴结[4]；SPECT检查适用于全身性的排查，但也明显增加了患者的经济负担。如文中患者因长期卧床、状态过差，曾辗转多家医院均因状态过差、手术风险过高未能进行手术，患者的生活质量大大降低，并明显加重了家庭、医院及社会的负担。而CT增强检查及SPECT可以明确患者异位甲状旁腺的位置，为治疗方案提供策略，降低治疗风险，故值得完善此类检查。

三、手术治疗方式

颈部异位甲状旁腺通常与正常甲状旁腺解剖位置临近，根据术前定位，可有目的地逐层解剖探查外科切除。

近年来随着超声介入技术的发展，超声定位下的射频消融、微波消融、激光消融和无水乙醇注射等也得以逐渐应用[8]。但针对于纵隔内的异位病变，位置较深，且此部位距离心脏及大血管极近，消融治疗时风险极高，极可能损失大血管或心脏，或不能完全消融，术后容易再次复发，因此临床上须行开胸手术或胸腔镜辅助手术（video-associated thoracic surgery，VATS）。但因解剖位置复杂，手术难度较高，通常需要心胸外科、血管外科、头颈外科、ICU、麻醉科等多学科共同处理[9]，加之尿毒症患者平素每周需要接受2～3次的血液透析治疗，术中应用抗凝剂可能加剧出血风险，因此患者极易合并周身血管钙化，手术中一旦损失血管，极难修补，且其骨质疏松严重，术后骨头可能难以愈合。由于患者一般状况差，麻醉风险高，故外科医生很少有意愿行此类手术。

介入栓塞治疗异位甲状旁腺，因其微创、靶向性高、实时疗效评估、耐受性好等优点，对于高龄、基础疾病较多难以耐受常规外科开放治疗、病灶弥漫边界不清晰难以切除的患者具有良好的适应性。在本文讨论的病例中，可以看到外科手术风险高的患者亦可以通过介入栓塞完成异位甲状旁腺的治疗，不过单纯通过介入栓塞供血动脉的治疗方式仍存在难点，一方面如果病灶供血丰富分支较多难以全部栓塞，另一方面术后可能形成新的侧支循环或滋养动脉，容易导致病情反复。因此多种介入栓塞方法及栓塞材料的联合应用，显得尤其必要。

综上所述，介入栓塞是治疗异位甲状旁腺的新思路，尤其对于解剖位置复杂的纵膈异位病变。但其可供参考的病例数较少，缺乏远期随访，其有效性及安全性尚需进一步评价。