Angiojet ZELANTE导管联合Wallstent支架治疗下肢慢性深静脉血栓一例

罗骏阳 王皓帆 张艳阳 陈俊伟

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是常见的静脉血管疾病，在我国发病率高并且逐年增加，严重影响人们的健康及生活质量。如不能早期诊断及治疗，下肢深静脉血栓急性期可因脱落而导致肺栓塞，危及生命。此外DVT慢性迁延可能会产生下肢水肿等一系列血栓后综合症（postthrombotic syndrome，PTS）而影响生活质量。目前，对于下肢慢性深静脉血栓患者，多采取保守治疗方案，其中包括抗凝药物、梯度压力袜（graduated compression stockings，GCS）治疗等，以改善下肢水肿症状并预防PTS的进展[1-2]。现总结我科成功处理的一例下肢慢性DVT的病例，并回顾相关文献，以提高该疾病的治疗效率。

一、病例介绍

患者，男，45岁，因“左下肢肿痛1月余”于2019年12月29日入院。既往支气管哮喘史及痔疮病史20余年，无长期服药史，否认家族病史。患者于1个多月前无明显诱因突发左下肢肿胀，伴疼痛、皮温升高，不伴胸闷、胸痛，无咯血、气促。前来我科就诊，查体示左下肢肿胀，皮温增高，未见瘀斑，左侧腹股沟有压痛，Homans征阳性，左膝上/下周径分别为55/42 cm，右膝上/下周径分别为45/37 cm。查血浆 D-二聚体为 1.96 μg/mL，行彩超检查提示下肢深静脉血栓形成（左侧髂外静脉、股总静脉及股浅静脉血栓形成，近完全性阻塞），左侧腘静脉及肌间静脉血栓形成（不完全阻塞）。患者拒绝有创治疗，遂予以口服利伐沙班15 mg每天2次（21 d后改维持用量20 mg每天1次）抗凝治疗，及草木犀流浸液片1.2 g每天3次口服消肿治疗。1个月后复诊，患者诉左下肢肿胀无明显改善，仍偶有疼痛，要求进一步治疗，以“左下肢深静脉血栓形成”入院。

入院后查体示左下肢肿胀，皮温正常，未见瘀斑，未及压痛，左膝上/下周径分别为51/40 cm，右膝上/下周径分别为45/37 cm，Villalta评分12分。实验室检查提示血浆D-二聚体为0.29 μg/mL，中下腹部及下肢CTV示左侧髂总、髂外、髂内及股静脉内血栓形成。

图1 术前CT所见左侧髂静脉内血栓形成

排除手术禁忌，与患者及家属沟通交代情况后，同意于2019年12月30日在局麻下行介入治疗，手术步骤如下：顺行穿刺右侧股静脉，置入5-French导管鞘（COOK，美国），经导管鞘造影示下腔静脉未见充盈缺损，明确双肾静脉于腰1椎体下缘水平汇入下腔静脉；交换下腔静脉滤器释放系统（CELECT，COOK，美国），将滤器上端准确定位于肾静脉开口水平以下（滤器上端约平腰2椎体上缘）并释放。超声引导下顺行穿刺左腘静脉，置入8-French导管鞘（COOK，美国），经导管鞘造影可见左腘静脉、股静脉血流缓慢，内见广泛充盈缺损影，左髂静脉未见显影，大量侧支静脉形成（图2A）。引入5 F椎动脉导管（COOK，美国）及导丝（TERUMO，日本），经左侧腘静脉至左侧髂静脉进入下腔静脉，引入6 mm×8 cm球囊导管（INVATEC，意大利），对左侧腘静脉至左侧髂静脉由远及近进行球囊碎栓处理。交换8-French Angiojet ZELANTE导 管（ZELANTE导 管，BOSTON SCIENTIFIC，美国）进行经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT），自左腘静脉至左髂总静脉进行喷药，共应用尿激酶15万单位，喷药后等待15 min后使用ZELANTE导管自左腘静脉至左髂总静脉进行抽吸（共480 s）（图2B）。复查造影可见血栓显著减少，血流速度加快，复查造影见原所示侧支静脉明显减少，左髂外静脉及股静脉上段仍残存狭窄，管腔内仍可见充盈缺损影（图2C）。遂引入侧孔段为30 cm的5-French溶栓导管（AngioDy，丹麦），测孔段覆盖左侧股静脉至左侧髂总静脉，后返病房予以经导管接触性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT），方案为应用尿激酶每天60万单位，并予肝素盐水（300单位/h）经导管鞘泵入，期间每12 h监测凝血功能。

48 h后复查左下肢静脉造影，可见左腘静脉血流速度较前次造影加快，左侧髂、股静脉显影，但血流缓慢，髂股静脉近髋关节处充盈缺损并局部狭窄（图3A）。遂采用10 mm×6 cm球囊导管（BARD，美国），对左侧股静脉至左侧髂静脉由远及近进行扩张，复查造影见血流速度显著增快，左股静脉仍残存狭窄，并测量静脉数据（图3B、3C）；遂交换9-French导管鞘（COOK，美国），并在路径图引导下，引入12 mm×90 mm Wallstent静脉支架（Boston Scitific，美国）于左侧髂、股静脉跨关节处置入，近心端位于髂外静脉，远心端位于股静脉（左侧股骨颈水平），并再用10 mm×6 cm球囊导管行支架内扩。造影见左侧下肢深静脉血流通畅，左侧股静脉狭窄解除，侧支静脉未见显示（图3D）。拔除左腘静脉导管鞘，压迫止血。术后予以口服利伐沙班15 mg每天2次抗凝治疗，并于术后2 d出院。出院后1周复查，患者诉左下肢肿痛显著缓解，查体示左下肢皮温及皮色正常，未见瘀斑，未及压痛，左膝上/下周径分别为48/38 cm，右膝上/下周径分别为45/37 cm。1个月后复查，查体提示Villalta评分3分，彩超提示髂静脉及支架内血流通畅。

二、讨论

DVT指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，从而导致血液回流障碍，引起远端肢体的静脉高压，产生肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。DVT如在急性期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，可发展为慢性深静脉血栓（＞30 d），通常合并有下肢肿胀、色素沉着，严重者甚至合并静脉性溃疡，称之为PTS[3]。

图2 介入治疗患者左下肢深静脉血栓

图3 CDT 48 h后复查及再次介入治疗

抗凝药物及GCS为目前下肢慢性DVT临床常见治疗方式，以预防静脉继发血栓和促进血流通畅为目的[4]。然而，传统单纯抗凝效果并不理想，部分下肢DVT的患者在接受抗凝治疗后仍易继发肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）和PTS等并发症，其中后期PTS的发生，会严重降低患者的生存质量，甚至危害生命[5]。

随着介入医学技术及器械的进步，CDT及PMT等技术在下肢DVT治疗中逐渐被广泛应用，根据文献报道，PMT联合CDT治疗效率远高于单存抗凝，静脉再通率及PTS的发生几率远优于单纯抗凝治疗[6]。PMT指利用大腔导管抽吸和血栓清除装置直接清除血栓，主要适应证包括：（1）急性期DVT；（2）亚急性期髂股静脉血栓；（3）合并有溶栓禁忌证的急性期DVT，如外科手术、产后1个月内及高龄患者；（4）重症DVT。根据多个静脉血栓的治疗指南建议，PMT多用于急性期或亚急性期患者，其中Angiojet血栓去除装置可以作为PMT的重要治疗手段[3]。

本病例患者诊断为下肢慢性DVT，主要依据如下：（1）发病时间较长（＞30 d）；（2）患者 45 岁，实验室检查提示血浆D-二聚体为0.29 μg/mL，均提示血栓处于慢性期[3,7]。对于慢性下肢深静脉血栓的患者，目前治疗手段为患者抗凝治疗联合GCS[3-5,8]。部分研究提示外科手术方案也可以改善患者症状，但存在创伤较大等风险，而且早期（1个月内）再次介入干预的比率达到18.3%[9]。本例患者就诊时下肢肿胀明显，已经接受规律的抗凝药物及梯度压力袜治疗1个月后，仍然无法解决下肢肿胀的症状（Villalta评分12分），严重影响生活质量，且维持上述保守治疗后仍可能出现症状改善不明显，PTS有加重倾向，遂跟患者及其家属沟通，获得同意后，予以介入的PMT及CDT治疗。本患者考虑血栓形成时间较久（＞30 d），D-二聚体诊断复合陈旧性血栓可能，且主体血栓位于髂静脉及股静脉范围。根据文献报道，Angiojet ZELANTE导管应用于下肢深静脉血栓的介入治疗，特别适合用于髂股静脉的血栓抽吸，对比Angiojet SOLENT导管，其具有较大的负压吸力（-600 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa）以及较大的导管孔径（8 F），可以更高效地降低血栓负荷[10]。因此，在本病例治疗过程中，我们获得患者及其家属同意后，使用新型的Angiojet ZELANTE导管对患者进行清除血栓治疗，术后即刻造影提示，血栓负荷明显减轻，静脉血流流速明显改善，提示了Angiojet ZELANTE导管在该类型患者可能可以发挥一定效果（图2A、2B）。但造影过程仍发现左侧髂股静脉交界处局部充盈缺损影（图2C），随给予后继CDT治疗，48 h后复查，反而出现左侧髂静脉血栓复发的情况，提示在下肢慢性DVT的患者，CDT可能不足以溶解陈旧血栓；同时，留置的溶栓导管反而可能会加重流出道的狭窄，导致了深静脉血栓复发，也证实了PMT较CDT在下肢慢性DVT病例中可能更具有使用价值，但目前暂未见有研究所报告Angiojet ZELANTE导管在下肢慢性DVT的疗效报告。

本病例患者在介入治疗（PMT+CDT）后，左侧髂股静脉交界处仍存在明显充盈缺损（图3A），且既往规律的抗凝治疗病史及术中球囊扩张后仍可见充盈缺损影，无法完全改善（图3C），考虑陈旧性附壁血栓，符合置入静脉支架的指征[11]。且病例狭窄段位于髋关节附近，根据文献报道，应选择编织型支架，具有良好的柔顺性和抗断裂性，适合于跨关节区域的，因此本病例选择了12 mm×90 mm Wallstent静脉支架（Boston Scitific，美国） （图3D）。患者术后1个月复查,症状明显改善，Villalta评分可降至3分，超声检查证实下肢髂股静脉及支架内血流通畅。

综上，介入医学在下肢慢性深静脉血栓的诊疗中发挥着不可代替的作用和优势，特别是随着介入医学器械的发展，新型大管径抽栓系统及血管支架系统的临床应用，使得介入治疗具有精准、微创、可重复等优点，符合精准医疗的发展方向。