以点带面法：临床介入进修生带教模式的思考

焦德超 许凯豪 韩新巍 王艳丽 周朋利 任建庄 毕永华

目前国内大部分的介入医学进修实践都是在北上广一线大城市或区域性省会三级医院内完成，这里大部分都有单独的介入诊疗中心，包括病房、门诊、手术室，部分教学医院还有实验室和研究所。在带教过程中，有研究生、进修生、规培生、实习生、见习生等，人员水平参差不齐[1]。如何能够将基础理论、基本操作和技术延伸很好地衔接起来一直以来都是一个非常困难的问题。对进修时间短暂、基础知识薄弱、实际操作有限、年龄结构复杂的进修生来说，如何高效提高实战能力和掌握基本理论仍然是最核心的两项工作[2]。针对上述情况，本文对目前带教过程中存在的问题进行了归纳总结，并提出了临床介入进修生“以点带面法”的培养模式。

一、目前带教过程中存在的问题

（一）进修生的问题

1.理论基础薄弱，技能参差不齐

以我院为例，二级医院的进修生占比75%以上，学员大部分就职于县级医院，介入医学“零”基础，重视实战技术，但学习上欠缺方法性，而介入技术诊疗范围广，如何能够融会贯通、举一反三、学以致用更是难上加难[1]。此外，国内绝大部分临床医生都没有接受过介入医学本科生和专科生教育，有些进修生仅有的介入知识主要局限在对心脏支架的理解范畴内，加上部分医生本身的中西医教育背景差异，实现同质化带教便极其困难。

2.角色认知模糊

进修生尤其是青年医师初次接触X射线下诊疗，对射线普遍存在恐惧心理和担心职业暴露，加之对介入医学理解的片面化，进一步加深了对放射线职业的错误认知。尽管介入进修生大部分为当地医院业务骨干，但进修介入医师角色认知较差，缺乏工作热情和积极性。在介入操作中，重操作轻理论，总认为手术台上亲手实践的才是最重要的，理论基础知识枯燥乏味，不能理论和实践紧密结合[3]。

3.职业习惯改变

介入技术是微创技术，大部分的介入诊疗可以在局部麻醉下完成，有些外科专业进修生或没有临床经验的影像科医生，在局麻手术期间或查房期间，经常口无遮拦，随口询问或说出患者的病情隐私，造成不必要的麻烦。此外，介入高度依赖影像学，县级医院临床医生影像学功底普遍较差，明显延长了介入学习曲线[4]。

（二）带教老师问题

1.带教水平高低不同

介入医学是新兴学科，很多老师也是半路出家。老教授带教经验丰富，但带教模式稍老化，尚未充分利用青年医生喜闻乐见的新传媒，创新性略差；青年教师学历高但经验稍差，接受并能灵活运用新传媒，创新性强，但对重点讲解稍欠火候[5]。

2.带教时间精力有限

临床一线高水平带教介入老师严重不足，老师除了承担进修生带教工作，还要完成高负荷的X射线下手术，很难有充足的整块时间进行详细的讲解和指导，因此提高带教效率至关重要。而大型三甲医院的介入亚专业划分详细，部分教师只了解本亚专业知识，而对其他亚专业存在认知短板。

3.带教手段单一

临床带教是个系统工程，如何讲练合一、适当拓展非常重要，尤其对进修生来说，操作和分析能力的提高显得十分重要。当地医院要求返则能战、战则能胜，可进修生在短暂的进修过程中，不一定能把所有的疾病经历一遍。大部分老师采用一病一讲，就病论病。这显然不利于充分了解介入技术的应用广度和深度。

为此，在介入进修生的带教中，我们团队以疾病为切入点，以技术为主轴线，通过以点带面法，拓展介入技术治疗疾病的范畴面，加深点和面知识的结合，提高带教效果。

二、以点带面法的实践要素

（一）介入知识分类

介入临床带教内容要紧紧围绕基础性和实用性原则。讲解任何一种介入所诊疗的疾病都离不开介入技术的两大分类，即血管和非血管介入治疗。比如临床遇到原发性肝癌的患者，首先要考虑的就是采用经血管内化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗还是非血管穿刺治疗的大体分类。再对该技术的治疗原理、技术路线、术中操作注意事项、术后随访和评价等进行讲解，形成层递式知识体系，比如图1是肝癌血管介入治疗“以点带面”教学示意图，图2是肝癌非血管消融“以点带面”教学示意图。

（二）点知识分布

点知识就是本次典型病例的知识要点。在对点知识讲解时，遵循“流行病学—病理病生—影像学—诊断—治疗技术”步骤。这样能够将每次学习的知识模块化，紧紧围绕基础知识和实用技术结合原则。图1显示以肝癌为例，根据病例的特点应讲解肝癌在中国的发病现状及与西方国家的区别，乙肝—肝硬化—肝癌的三部曲发展流程，典型肝癌的影像学特征，诊断肝癌必要条件、巴塞罗那分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）和治疗手段的选择指南等，从而形成对肝癌认知的完整性介入知识结构。

（三）以技术为轴

拓展介入诊疗知识最担心的就是归纳讲解的主轴把握不好。血管介入技术有8大类，非血管介入有8大类[6]。以技术作为带教主轴，一方面让学生能够深刻理解“点病例”为何采用此项技术，也拓宽了学生的“面视野”，这条轴要强调基本理论的讲解，这是对技术拓展治疗范畴的关键枢纽，透彻理解才能更好地衔接点和面知识体系。比如血管栓塞技术是介入的常用基本技术，栓塞基本目标是闭塞肿瘤责任血管、载瘤动脉、器官功能灭活等，尽管具体使用的栓塞材料有所不同，但栓塞技术核心都是体现闭塞功能血管进而达到治疗目的，因此对于此类疾病的治疗，只要抓住栓塞的技术主轴，就可以演变成多种疾病治疗的栓塞术式。

图1 以肝癌血管栓塞治疗为例“以点带面法”带教流程图

图2 以肝癌非血管消融治疗为例“以点带面法”带教流程图

（四）面知识分类

拓展的内容将以技术理论为关键点进行多维度讲解，每个点又根据目标做深层次分类，比如图1：以TACE为主轴，TACE除了用在肝癌还可以用于其他实体肿瘤的栓塞治疗进而形成肿瘤栓塞圈；栓塞还可以治疗所有的出血性疾病进而形成出血治疗圈，还可以用在正常器官的灭活功能上，比如脾脏部分栓塞术，性腺相关（子宫、前列腺）栓塞等功能灭活圈。图2则是以消融为技术主轴，将之分为粒子消融圈、热消融圈、冷冻消融圈。这样拓展面内容丰富，层次分明。

“以点带面法”带教介入进修生，能够很好地将理论和实践融合起来，形成完整的单病种介入诊疗体系，也能够将技术的外延和内涵讲解得更加清楚，进而保证教学质量，突出实训效果。

利益冲突无

作者贡献声明焦德超负责撰写和设计，韩新巍负责修改。