双克隆型多发性骨髓瘤4例临床及实验室综合分析

白志瑶，戴宏斌，尹春琼，包 艳，张 葵，顾小慧

云南省曲靖市第二人民医院：1.检验科；2.血液科，云南曲靖 655000

多发性骨髓瘤(MM)是一种终末分化的浆细胞恶性克隆性疾病，因骨髓克隆性浆细胞浸润及外周血中出现单克隆免疫球蛋白(M蛋白)或轻链而导致相关器官或组织损伤[1]。MM约占血液系统恶性肿瘤的10%，占恶性肿瘤的1%～2%，欧美国家发病率为2/10万～5/10万，我国发病率约为1/10万[2]。发病人群以中、老年居多[3]。根据其浆细胞分泌的免疫球蛋白类型，MM可分为IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、轻链型、不分泌型及双克隆型，其中IgG、IgA和轻链型占比较高，患病率分别为52%、21%、16%，几乎占所有MM的90%，而IgD、IgE、IgM和双克隆型<10%，约3%的MM为不分泌型[4-5]。双克隆型MM在临床中较为罕见，本院2016年5月至2019年12月共诊断双克隆型MM患者4例，现将诊治过程报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 4例双克隆型MM患者均来自本院2016年5月至2019年12月收治的住院患者，其中男1例、女3例，年龄39～68岁、中位年龄51岁，所有病例均符合双克隆型MM诊断标准[6]。

1.2方法

1.2.1骨髓及血液标本采集 骨髓：首先对患者进行常规局部麻醉、消毒及铺巾等，然后对髂后上棘进行穿刺，一次性抽取0.2 mL骨髓液涂片并染色，选取染色良好的200个有核细胞进行观察，计算浆细胞的比例。血液标本：采集患者清晨空腹静脉血2 mL分装于2个EDTA-K2抗凝管，第1管用于血液细胞分析，第2管用于流式细胞免疫分型分析，另外再留取空腹静脉血5 mL于促凝管，37 ℃静置2 h后2 000 r/min离心10 min，吸取上层血清用于免疫球蛋白定量、蛋白电泳及免疫固定电泳检查。

1.2.2骨髓涂片检查 原始、幼稚浆细胞形态学及比例使用Olympus BX53显微镜及图文报告系统进行检查。

1.2.3血液细胞分析 采用日本SYSMEX-XT4000I、SYSMEX-XN9000血细胞分析仪及配套试剂进行血液细胞分析。

1.2.4生化检测 采用日本HITACHI 7600-110全自动生化分析仪检测总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)，试剂购自中生北控生物科技有限公司。各指标参考范围如下：TP，57～83 g/L；ALB，35.5～55.0 g/L；球蛋白(GLB)，20～40 g/L；尿素氮(BUN)，2.5～7.9 mmoL/L； 血肌酐(CREA)，10～105 μmmol/L；CA，2.0～2.9 mmol/L；胱抑素C(CYS-C)，0.50～1.45 mg/L；血红蛋白(HB)，女性为115～150 g/L，男性为130～175 g/L。

1.2.5免疫球蛋白定量 采用德国SIEMENS BNⅡ特定蛋白仪及配套试剂进行免疫球蛋白，血、尿κ轻链及λ轻链定量检测。各指标参考区间如下：IgG，7.5～15.6 g/L；IgA，0.80～4.53 g/L；IgM，0.46～3.04 g/L；总κ轻链，6.09～13.50 g/L；总λ轻链，3.13～7.23 g/L；κ/λ比值，0.26～1.65。

1.2.6蛋白电泳 采用法国Sebia-Hydrays 2全自动电泳分析仪及配套试剂进行血清蛋白电泳和血清免疫固定电泳检测，根据检测结果进行免疫球蛋白分型。

1.2.7流式细胞免疫分型 采用美国BD公司BD FACS CantoⅡ三激光八色通道进行骨髓流式细胞免疫分型，3例患者进行了免疫分型，采用的单抗包括CD38、CD138、CD19、CD56、CD20、CD7、CD10、CD33、CD34、CD13、CD117、CD27、CD28、c/mκ、c/mλ。

1.2.8骨髓活检 采用骨髓活检针取材约1.5 cm，10%甲醇溶液固定送检。

1.2.9染色体核型分析及荧光原位杂交(FISH)检查 3例患者进行了G显带核型分析及FISH检查。其中FISH采用的探针包括1q21扩增，RB1缺失、13q14.3缺失、IgH重组、P53缺失，IgH重组阳性者进行t(11;14)、t(4;14)、t(14;16)检查。1q21、13q14、P53、14q32、t(11;14)、t(4;14)、t(14;16)探针均购自美国Vysis公司。

2 结 果

2.1临床检查结果 4例患者通过免疫固定电泳检测出IgAλ+λ 1例，IgGλ+λ 2例，IgGλ+κ 1例；Durie Salmon(DS)分期，Ⅲ期A组3例，Ⅲ期B组1例；ISS和R-ISS分期Ⅱ期1例，Ⅲ期3例。患者临床资料见表1。

表1 4例患者免疫固定电泳及实验室检测结果

2.2临床表现 主要症状为双侧腰部酸痛不适1例、腰痛3个月1例，双侧肋下疼痛1年1例，纳差、疲乏无力伴脾大1例。

2.3MRI或X线检查 颅骨、颈椎、胸椎、腰椎多发骨质溶骨性改变1例，腰椎L3/L4、L4/L5、L5/S1椎间盘变性，膨出、突出，腰椎骨质增生伴多肋骨骨质溶骨性改变1例，颌骨、顶骨多发类圆形骨质破坏，骨盆、腰椎退行性改变1例，腰椎骨质增生,椎体异常信号影，腰1、3、4椎体压缩性骨折1例。

2.4实验室检查 所有患者经蛋白电泳及免疫固定电泳确诊并分型。4例患者中1例为轻度正细胞正色素性贫血，3例为中度正细胞正色素性贫血；病例1和病例3进行了红细胞沉降率检查，分别为108、119 mm/h；BUN、CREA、CYS-C增高3例，正常1例；尿蛋白、本周氏蛋白均阳性2例，尿蛋白、本周氏蛋白均阴性1例，尿蛋白阴性、本周氏蛋白阳性1例；免疫球蛋白定量：IgG增高2例，IgA增高1例，IgG、IgA、IgM均减低1例，κ轻链减低3例，λ轻链增高2例，4例κ/λ异常；血钙增高2例；骨髓涂片检查，骨髓瘤细胞占0.104%～0.800%，中位骨髓瘤细胞占0.458%，4例均为单一形态细胞，从形态上无法区分两种细胞；蛋白电泳M蛋白含量3.5%～36.6%，中位M蛋白含量24.6%；3例患者进行了流式细胞免疫分型，检出30.91%～68.1%表型恶性单克隆浆细胞，其免疫表型为CD38++，CD138++，CD19-，CD56+，细胞质c-kappa+，部分细胞弱表达CD117，细胞质c-Lambda-，提示为异常，1例因有治疗史，流式细胞免疫分型未见异常；2例进行了骨髓活检，1例镜下见造血组织90%被异常浆细胞浸润。免疫组化：CD38、CD138、MUM-1、kappa弥漫阳性，Lambda阴性；CD20部分阳性，结论为浆细胞瘤累及骨髓(瘤细胞约占70%)。1例骨髓有核细胞增生活跃(造血容量约50%)，浆细胞呈片状分布，可见双核及多核浆细胞，部分可见1个清晰大核仁，免疫组化：CD38片状阳性、CD138片状阳性、kappa散在少量阳性、Lambda片状阳性、CD20散在少量阳性、CD117散在少量阳性、CD56片状阳性。分析结论为符合浆细胞骨髓瘤(瘤细胞约占70%)；3例进行了染色体核型分析及FISH检查，病例1为47，XY，-1，add，(1)，(P34)，?，add，(3)，(q11)，+7，-11，add，(12)，(q24)，add，(14)，(q32)，add，(14)，(q32)，+2mar，inc[cp3]/46XY[11]复杂核型染色体，病例2为TP53基因缺失，病例4为46XX。

2.5治疗及疗效 病例1确诊分型 IgAλ+λ双克隆型MMⅢ期A组伴复杂核型染色体后转上级医院治疗，失访；病例2经BTD(硼替佐米针2.0 mg，皮下注射，第1、8、15、22天应用；沙利度胺100 mg，口服，每晚服用；地塞米松20 mg，静脉滴注，第1～2天，第8～9天，第15～16天，第22～23天应用)方案化疗，治疗期间患者病情平稳，一般情况较好，2019年7月15日再次进行血清蛋白电泳显示，M蛋白消失，但肾功能检测仍显示肾衰竭，尿液本周氏蛋白定性检测阴性，本周氏蛋白电泳检测未见明显异常，目前生存期已达14个月，远期治疗效果还在进一步随访中；病例3于2017年8月19日给予TAD联合沙利度胺方案(沙利度胺50 mg，口服，每日3次，第1～28天应用；地塞米松40 mg，静脉滴注，第1～4天应用；多柔比星20 mg，第1、2天应用；10 mg，第3、4天应用)，第3个化疗后呈现进展后改为BTD方案化疗，无进展生存期已达32个月，目前还在进一步随访中；病例4因年龄较大，家属放弃治疗。

3 讨 论

MM以大量分泌单克隆免疫球蛋白为其临床特征，双克隆免疫球蛋白是指在免疫固定电泳上出现两个不同的异常免疫球蛋白条带，这可能是来源于同一个B细胞克隆，之后由于抗原选择分裂成为2个克隆[7]，也有可能在最初发生肿瘤转化时就产生了2个克隆[8]，而双克隆MM是指后者，即2个肿瘤克隆。本研究4例患者未能进行浆细胞胞质免疫荧光标记等检查，未能证实两组M蛋白成分是否来源于同一株恶变浆细胞。在此，因无法证实是否是2个肿瘤克隆，因而统一命名为双克隆免疫球蛋白MM[9]。

本研究4例双克隆型MM患者均以单重链和单轻链形式出现，其中IgAλ+λ 1例，IgGλ+λ 2例，IgGλ+κ 1例，轻链以λ型多见，该结果与杨强等[9]报道的6例双克隆型MM患者中有5例为IgG-IgA型不同，与王慧娟等[10]报道的5例双克隆型MM患者中3例为IgG-IgA、2例为IgG-IgM不同，与KYLE等[11]报道的57例双克隆型MM患者的常见类型为IgG-IgA(53%)，IgG-IgM(26%)，轻链型以κ型多见不同。由此可见，双克隆型MM以何种型别、何种组合多见，暂无定论，这可能与该类型发病率低，国内相关研究报道较少，多以个案为主有关。

本研究4例双克隆型MM患者中，首诊入住骨科1例、入住肾内科1例、入住消化内科1例，入住血液科1例，与作者曾经统计分析的28例IgG、IgA、IgM型MM及18例轻链型MM相同，首诊临床症状复杂多样、入院科室较多、接诊医生多，是造成该类患者未得到及时正确诊断和治疗的主要原因。

本研究对4例双克隆型MM患者生化检测结果进行分析发现，其中1例TP、GLB、IgG均增高，是MM患者中具有典型特征的病例，通常不易漏诊和误诊；2例在入院检查中，TP、GLB正常，免疫球蛋白定量检测发现IgA增高1例，IgG增高1例，此种类型MM在临床中易漏诊，需要实验室与临床密切配合加做蛋白电泳及免疫固定电泳确诊并分型；另外1例TP、GLB正常，IgG、IgA、IgM、总κ轻链、总λ轻链均降低，是临床及实验室最容易漏诊和误诊的MM类型。由此可见MM的临床表现及实验室检查结果具有多样性和复杂性，加之此类患者早期临床症状改变不明显，后期可因发热、腰腿痛、肾衰竭等容易被误诊而延误病情，临床上MM的误诊率高达50%[12]，因此许多MM患者错过了最佳治疗时机，在临床诊治中应高度重视。近年来，随着对MM研究的深入和新化疗药物的使用，MM患者的生存期明显延长，但目前仍然难以治愈[13]。

双克隆型MM在诊断时，首先应经免疫固定电泳证实确实存在两组不同的M蛋白成分，即可确定为双克隆型，然后再经过免疫球蛋白定量、骨髓涂片、X线等检查是否符合MM的诊断[10]。本研究4例患者均检出M蛋白，其比例为3.5%～36.6%，免疫固定电泳均显示两组不同的M蛋白，由此可见肿瘤性浆细胞分泌免疫球蛋白的能力存在很大差异。尿本周氏蛋白是骨髓瘤细胞过度合成、分泌的一种M蛋白，由肾小球滤过、产生，是MM的标记蛋白，在疾病初期，少量的M蛋白在肾小管中被分解、代谢，故尿蛋白检测会显示阴性[14]。本研究4例患者中尿蛋白、本周氏蛋白均阳性2例，尿蛋白、本周氏蛋白均阴性1例，尿蛋白阴性、本周氏蛋白阳性1例，而所有病例尿液本周氏蛋白电泳均检出M蛋白，说明对MM患者同时进行血液、尿液本周氏蛋白测定、尿液本周氏蛋白电泳检测，有助于提高MM的诊断。

双克隆型MM由于较为罕见，其治疗策略与其他类型MM相同，目前在疗效评价方面尚无统一意见，也无大样本的预后因素分析。随着对MM的生物学机制的深入研究以及在临床实践中引入了几种新型化疗药物[15]，如免疫调节剂(沙利度胺、来那度胺)、蛋白酶体抑制剂(硼替佐米)等，其中免疫调节剂具有肿瘤杀伤和免疫调节双重作用，蛋白酶体抑制剂增加肿瘤坏死因子(TNF)相关的凋亡诱导配体受体DR4和DR5的表达[16-17]，MM的治疗效果已得到显著提高。研究表明，在新型化疗药物基础上联合自体造血干细胞移植，可使MM预后得到明显改善[18]。双克隆型MM的治疗效果是否也会随着新药的应用而得以提高，还有待于进一步的临床观察。