甲泼尼龙联合环磷酰胺治疗不典型膜性肾病的临床疗效

朱俊江，严斌

膜性肾病（MN）是以肾小球毛细血管袢上皮侧出现大量免疫复合物沉淀为病理学改变和特征的病理类型。通常临床上根据患者发病特征将其分为特发性膜性肾病（IMN）和继发性膜性肾病（SMN）两类，然而临床治疗中发现肾小球疾病患者中占比最高的是另一类MN，其临床病理学特点及临床特征与SMN 具有较高的相似性但却难以明确其继发性疾病病因，临床上将其称作不典型膜性肾病（AMN）［1-2］。正因为其病理表现与SMN 具有较高的相似性，临床鉴别诊断难度较大，对患者早期诊断与治疗形成了较大的影响，这对患者临床疗效及预后效果均存在较大的影响，因此研究AMN 的发病机制并探究有效的临床治疗方案是十分重要的［3］。既往临床研究发现，环磷酰胺联合激素治疗MN 具有良好的临床疗效，但其治疗AMN 的效果研究较少，其疗效及安全性尚不清楚［4］。本研究旨在探讨甲泼尼龙联合环磷酰胺治疗AMN 的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：患者临床检测光镜下表现为肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜细胞、基质增生，且能在肾小球皮下、基膜内、系膜区等多个部位看见电子致密物沉积；患者病理免疫荧光检测可见IgG、IgA、IgM、C1q 及C3 呈典型颗粒状荧光，以团块状态沿肾小球毛血管壁及系膜区沉积，可见肾小管间质炎细胞浸润；患者经肾穿刺活检明确患AMN。排除标准：明确患者存在继发性肾病综合征；患者生命体征不稳定；患者合并有恶性肿瘤或心血管疾病、肝脏疾病；患者治疗依从性差或临床治疗、检测资料缺失。

1.2 一般资料 选取江西省赣南医学院第三附属医院2020 年6—12 月收治的AMN 患者86 例，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组43 例。对照组中男25 例，女18 例；年龄33～71 岁，平均（48.7±5.4）岁；合并症：肾病综合征12 例，血栓及栓塞12 例，高血压10 例，急性肾功能损伤9例；病程1～6 年，平均（3.23±1.35）年；分级：Ⅰ期18 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期13 例。研究组中男26 例，女17 例；年龄34～71 岁，平均（49.6±5.4）岁；合并症：肾病综合征11例，血栓及栓塞9 例，高血压13 例，急性肾功能损伤10 例；病程1～6 年，平均（3.32±1.65）年；分级：Ⅰ期17 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期12 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法 对照组予以环磷酰胺（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20023036）治疗，1 次/月，初始剂量500 mg，若患者病情较重、体质量偏大，可增加500 mg，静脉给药，持续治疗6 个月。研究组在对照组治疗基础上联合甲泼尼龙（天津天药药业股份有限公司生产，国药准字H20020224）治疗，初始剂量0.8 mg•kg-1•d-1，3 个月后减至 0.4 mg•kg-1•d-1，持续治疗6 个月。

1.4 观察指标（1）比较2 组治疗前后胱抑素C（Cys-C）、同型半胱氨酸（Hcy）。治疗前后采集患者空腹静脉血，采用免疫比浊法检测Cys-C，采用荧光偏振免疫测定法检测血Hcy，试剂由青岛汉唐生物科技公司生产。（2）比较2 组治疗3、6 个月后临床疗效，其判定标准：治疗后患者血清白蛋白及血肌酐指标恢复正常，24 h 尿蛋白定量在0.3 g 以下为完全缓解（CR）；患者血清白蛋白恢复正常且血肌酐水平维持稳定，24 h 尿蛋白定量在3.5 g 以下且治疗后较快下降50%为部分缓解（PR）；治疗后患者实验室生化指标改善未达上述标准为治疗无效（PE）。总缓解（TR）率=CR 率+PR 率。（3）比较2 组治疗前后24 h 尿蛋白、血清白蛋白及血肌酐。使用AU5800 全自动生化分析仪检测24 h 尿蛋白，采用全自动血液分析仪（均购自美国贝克曼库尔特公司）分析血清白蛋白及血肌酐。（4）观察2 组高尿酸血症、肺部感染、肝损伤、类固醇性糖尿病及股骨头坏死等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后Cys-C、Hcy 治疗前2 组Cys-C、Hcy 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组Cys-C、Hcy 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组治疗前后Cys-C、Hcy 比较（）

表1 2 组治疗前后Cys-C、Hcy 比较（）

2.2 临床疗效 治疗3 个月后2 组临床疗效及TR 率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 个月后研究组临床疗效优于对照组，TR 率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组临床疗效比较 ［例（%）］

2.3 24 h 尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐 治疗前2 组24 h 尿蛋白、血清白蛋白及血肌酐比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组24 h 尿蛋白低于对照组，血清白蛋白及血肌酐高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前后肾功能指标比较（）

表3 2 组治疗前后肾功能指标比较（）

2.4 不良反应 研究组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.930，P＜0.05）。见表4。

表4 2 组不良反应发生情况 ［例（%）］

3 讨论

MN 发生率在原发性肾小球疾病中仅次于IgA 肾病和系膜增生性肾炎，对患者的生命健康造成了较大影响，但是临床对于MN 的发病机制尚未完全明确，这对治疗造成了较大阻碍［5］。目前针对MN 较为明确的发病原因通常将其分为IMN 和SMN 两类，针对两类患者的发病原因能够有针对性地选择治疗方式，缓解患者临床症状［6］。但有研究发现有一种病理表现与SMN 极为相似，但无法明确其继发性致病原因的MN 在临床上越来越多，寻找其有效治疗方式成为临床亟待解决的问题［7-8］。这类MN 称作AMN，由于其病理表现与SMN极为相似，明显提升了临床鉴别诊断的难度，但是抓住早期治疗机会对患者具有十分重要的意义，因此深入研究AMN 的发病机制也具有重要意义［9-10］。

本研究结果显示，治疗后研究组Cys-C、Hcy 均低于对照组；治疗6 个月后研究组临床疗效优于对照组，TR 率高于对照组，表明甲泼尼龙联合环磷酰胺治疗AMN 患者的远期疗效更好。本研究中治疗后研究组24 h 尿蛋白低于对照组，血清白蛋白及血肌酐高于对照组，表明联合治疗能够更加有效地改善患者生化指标和肾功能指标。本研究中研究组高尿酸血症、肺部感染、肝损伤、类固醇性糖尿病及股骨头坏死等不良反应的发生率低于对照组，表明联合治疗的安全性更高。随着患者治疗时间的延长，药物不良反应对患者临床疗效具有较大的影响，同时对患者预后也存在较大的影响，因此保证治疗的安全性对患者治疗及预后恢复具有重大意义［11］。马浦浦等［12］在研究中对AMN 患者的病理特点及发病机制进行分析，探究不同治疗方式对患者的影响，本研究与其结果一致。

综上所述，甲泼尼龙联合环磷酰胺治疗AMN 患者具有良好的临床疗效，可有效改善肾功能，且安全性较高，值得临床推广应用。