不同退管时机对重症患者床旁经皮扩张气管切开术的影响

张斌

重症病房收治的患者病情普遍较为严重,且预后质量不佳,极大程度影响生命健康,因而,探寻一种安全高效的治疗方法和方式对其进行救治意义重大。近年来,随着我国医疗事业的进步和微创技术的发展,床旁经皮扩张气管切开术逐渐被应用于重症患者的临床治疗当中,其可以有效提升治疗效果,但不同退管时机对手术效果的影响尚存在争议［1-3］。基于此,本文以本院2015 年1 月～2020 年1 月收治的90 例重症患者为例,旨在探讨不同退管时机对重症患者床旁经皮扩张气管切开术的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医学伦理会批准,患者家属签署知情同意书,采用本院2015 年1 月～2020 年1 月收治的90 例重症患者作为研究对象。排除标准：资料不完整者,肝肾功能障碍者,精神心理障碍者,妊娠、哺乳期者。随机分为对照组和研究组,各45 例。对照组中男23 例,女22 例；年龄25～65 岁,平均年龄(45.12±10.53)岁；原发疾病：15 例脑血管意外、18 例颅脑损伤、10 例呼吸系统、2 例其他。研究组中男24 例,女21 例；年龄26～68 岁,平均年龄(45.78±10.64)岁；原发疾病：13 例脑血管意外、19 例颅脑损伤、9 例呼吸系统、4 例其他。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者均采用PORTEX 法经皮扩张气管切开术治疗。对照组于术前退管,方法为：为患者调整仰卧位,垫高肩背部使头部往后仰、颈部过伸,将气管暴露,气管插管尖端退到距离门齿16～18 cm 左右的位置,穿刺点选择第2、3 气管环间的颈正中位置,对手术区域进行常规的铺巾、消毒和局部浸润麻醉后,将皮肤水平横向切开1.5 cm 左右,用注射器抽取5 ml生理盐水,并于带穿刺针和穿刺套管的状态下垂直进针直至有突破感,随后回吸,发现有大量气泡出现后将穿刺针芯拔出,针管接穿刺套管回吸仍发现有大量气泡存在说明穿刺套管已然处于气管内,沿着穿刺套管将导丝置入10～15 cm 后将穿刺套管拔出；沿着导丝将扩张钳置入,对皮下软组织进行充分扩张直至扩张钳在气管管腔进入,随后将扩张钳取出；沿着导丝将气切导管置入,将导管管芯和导丝拔出,借助气切导管的作用进行吸痰,确认气管内含有气切导管后予以气囊充气并固定好；采用呼吸机进行机械通气,拔出后经口气管插管。研究组延迟退管：完成扩张钳扩张后后退气管插管尖端至距离门齿16～18 cm 左右的地方,其余操作方法与对照组一致。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者临床指标(手术操作时间、出血量及机械通气时间),芬太尼、咪唑安定、丙泊酚使用剂量,术后并发症发生情况。并发症包括气胸、气管后壁损伤、切开感染、低氧血症。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标对比 两组患者手术操作时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者出血量(4.98±0.94)ml 少于对照组的(5.63±1.16)ml,机械通气时间(5.53±1.08)d 短于对照组的(6.09±1.15)d,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用剂量对比 研究组患者的丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用剂量均多于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况对比 研究组术后并发症发生率22.22%显著高于对照组的6.67%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者临床指标对比(±s)

表1 两组患者临床指标对比(±s)

注：与对照组对比,aP＜0.05

表2 两组患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用剂量对比(±s,mg)

表2 两组患者丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用剂量对比(±s,mg)

注：与对照组对比,aP＜0.05

表3 两组患者术后并发症发生情况对比［n(%)］

3 讨论

床旁经皮扩张气管切开术属于新型微创气管切开技术,其作为创建人工通道的一种重要手段,近年来受到重症科临床的广泛应用,该术式具有操作简单便捷、安全性高等特点,可于病床旁开展［4-6］。

本研究结果显示：两组患者手术操作时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者出血量(4.98±0.94)ml 少于对照组的(5.63±1.16)ml,机械通气时间(5.53±1.08)d 短于对照组的(6.09±1.15)d,差异具有统计学意义(P＜0.05)。研究组患者的丙泊酚、咪唑安定、芬太尼使用剂量均多于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。研究组术后并发症发生率22.22%显著高于对照组的6.67%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明不同退管时机对重症患者床旁经皮扩张气管切开术具有一定的影响。分析其原因考虑为：床旁经皮扩张气管切开术具有操作简单便捷、并发症少、安全性高、微创等优势,近年来已逐渐替代传统的气管切开术,成为重症领域的首选术式［7-9］。随着近年来临床医师对此类手术的不断熟悉,逐渐开始改良其流程和方式。虽然术前已经对患者鼻腔和嘴巴的分泌物进行清理,但无法彻底清除气囊分泌物,气囊破裂或放气时会使分泌物下流,从而在小气道中进入,造成误吸,甚至在一定程度上提升肺部感染几率；患者的头部和面部被无菌手术巾的覆盖会导致退管不充分,出现切开套管置入困难等问题；气囊在常规的气管插管状态下主要处于第2～5 气管环处,若未将气管导管退出便进行床旁经皮扩张气管切开术,气囊将会在极大程度上被穿刺针刺破。此外,其已在主气管内大部分空间占据,极有可能造成导丝盘绕或对导丝的置入形成阻碍。

同时,临床操作过程中予以气管插管气囊放气会导致氧供减少、通气降低、气流改变,而将气管插管退出会导致不良反应出现,如气道痉挛、剧烈咳嗽等。患者的生命体征会迅速出现改变,恢复稳态需要使用的镇静和镇痛药物剂量大。延迟退管可能会导致患者在术中出现意外风险,如导丝置入困难、气囊破裂、误吸等；将部分气管导管退出后极易引发一系列病理性变化和刺激反应；患者的生命体征出现明显的波动,使用镇静和镇痛药物的剂量大,而术前退管的临床操作性更佳,且技术风险性更小,气管插管不仅可以维持氧供,保持患者气管的通畅,还可以使床旁气管切开术的可操作性和安全性提高［10-12］。而应用床旁经皮扩张气管切开术术极易并发严重的气管后壁损伤,甚至造成气管食管瘘。分析此类并发症出现的因素为：导丝送入、套管针穿刺气管和扩张钳扩张均属于盲目性操作,过度进针会对气管后壁造成损伤,甚至导致气管食管；气管后壁损伤的严重程度与操作次数存在直接关联,操作次数越多,损伤大。因此,临床医师需对经皮扩张气管切开术进行深入地了解与掌握,准确进行术前评估,采用熟练精细的技巧和手段进行手术操作［13-15］。由于时间和样本量等原因,对不同退管时机对重症患者床旁经皮扩张气管切开术影响的研究尚存在不足,有待临床研究与证明。

综上所述,术前退管有利于减少麻醉药物的使用剂量和并发症发生率,技术性风险低,具有良好的临床操作性。