从“虚—瘀—毒”论治脓毒症正气虚衰合瘀毒内阻证32例

金华市中医医院 浙江 金华 321017

脓毒症被定义为由感染引起的全身炎症反应综合征，病死率高达30%～50%，是临床急危重病患者死亡的主要原因之一[1]。笔者基于“虚—瘀—毒”辨证思维论治脓毒症正气虚衰合瘀毒内阻证32例，获得了满意的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取从2018年1月至2020年3月我院收治的脓毒症正气虚衰合瘀毒内阻患者64例，按随机数字表法将其分为治疗组和对照组各32例。对照组中，男21例，女11例；平均年龄56.21±8.24岁；平均病程20.51±4.75天。治疗组中，男19例，女13例，平均年龄55.87±18.19岁，平均病程21.30±4.81天。两组一般资料等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准：①西医诊断标准按照《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[2]中的诊断标准；②中医诊断标准按照《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明》[3]中相关标准；③中医辨证标准：证见患者高热神昏，有时胡言乱语，气短乏力，舌质紫黯，脉沉迟或沉弦，属正气虚衰、瘀毒内阻之证；④年龄18～70岁；⑤知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准：①心血管、肝、肾、肺、脑和造血系统严重损伤者及恶性肿瘤患者；②孕妇或哺乳期妇女；③脑死亡者；④放弃积极抢救、不能进行基础生命支持治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组：采取西医学综合治疗，包括抗生素、液体复苏、营养支持等对症支持治疗。

2.2 治疗组：在对照组的基础上，加用扶正排毒汤保留灌肠。方剂组成：人参、生地黄、牡丹皮、赤芍各15g，大黄、玄参、知母各10g，黄连、水牛角各9g，麦冬12g，石膏30g，冰片3g。上方文火煮沸20分钟，温度控制在38～40℃。患者先排便或行清洁灌肠，然后取左侧卧位，将吸痰管插入肛门内20～30cm，必须达到乙状结肠，以保证药物的吸收量，灌肠速度约30滴/min，视患者耐受情况调整，结束时将吸痰管徐徐推出，纱布填塞肛门。每日2次，每次保留1～2h，7天为1个疗程。两组连续治疗2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标：具体如下。

3.1.1 中医证候积分：按照《中药新药临床研究指导原则》[4]中的评定标准，于治疗前、治疗第7天、第14天各观察记录1次。

3.1.2 APACHEⅡ评分[5]：由急性生理评分(APS)、年龄评分、慢性健康评分(CHS)3个部分构成。由轻到重计0、2、5分。于治疗前、治疗第7天、第14天各观察记录1次。

3.1.3 炎症指标：包括白细胞(WBC)计数、中性粒细胞比率(GRA%)、超敏C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。于治疗前及治疗后第7天、第14天各检测1次。

3.2 治疗结果：具体如下。

3.2.1 两组治疗前后中医证候积分比较：见表1。

3.2.2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较：见表2。

3.2.3 两组治疗前后炎症指标比较：见表3。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组治疗组例数32 32治疗前7.34±1.62 7.53±1.76治疗第7天6.31±1.15 5.27±1.02*#治疗第14天5.31±1.05*3.35±0.89*#

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组治疗组例数32 32治疗前16.46±4.32 16.55±4.56治疗第7天14.35±3.81*12.13±3.05*#治疗第14天12.38±3.13*9.38±2.14*#

表3 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

表3 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组治疗组例数32 32时间治疗前第7天第14天治疗前第7天第14天WBC（×109/L）15.41±2.32 11.32±1.83*8.48±1.35*15.67±2.41 9.39±1.61 6.13±1.06*#GRA%（%）95.12±3.14 79.52±2.90*56.38±2.25*95.31±3.27 68.47±2.41 27.44±1.06*#CRP（mg/L）63.48±5.31 37.02±3.35*28.41±2.75*65.15±5.71 29.24±2.84*13.76±1.36*#PCT（μg/L）8.18±1.05 4.36±0.89*2.79±0.53*8.47±1.12 3.21±0.71*0.85±0.31*#

4 体会

中医学在未病先防、提高机体抵抗力方面具有优势。《脓毒症中西医结合诊治专家共识》提出脓毒症的发病原因不外乎内邪(正气不足)和外邪(邪毒侵入)。笔者运用中医学辨证论治体系，结合脓毒症的临床表现，发现临床上脓毒症主要表现为正气虚衰证及瘀毒内阻证。近年来笔者通过对脓毒症病证演变规律的研究，在运用中医药治疗方面做了有益的尝试，提出了“虚—瘀—毒”的辨证思维。

《素灵微蕴·卷四》记载：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。”肠道黏膜屏障功能受损后，肠道细菌内毒素的易位导致了脓毒症，甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等的发生[6]。因此，笔者认为，“肺与大肠相表里”学说是对肠道黏膜屏障、肠道细菌内毒素易位与脓毒症三者关系的描述，为从大肠论治肺部疾病提供了理论依据。灌肠疗法中药物不经“脾气散精，上归于肺”，而是由肠至肺，布于全身。肺与大肠相表里，互有经脉络属，且“肺朝百脉”，能将药物通过经脉而达于病所。灌肠疗法使药物由肠至肺并布于全身，从而发挥整体治疗作用。中医药治疗脓毒症，可以从保持机体内环境的相对恒定、增强机体非特异性免疫力、减轻肠源性内毒素血症所造成的肺损伤、改善微循环、调节促凝－抗凝平衡，以及保护血管内皮损伤等多方面来阻断脓毒症病程的进展[7]。

脓毒症属中医学“温病”“伤寒”范畴。近年来笔者通过对脓毒症病证演变规律的研究发现，正气虚损、浊毒内蕴、络脉瘀滞是其主要病机。由于正气虚损，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、浊毒内阻，瘀滞络脉使各脏器受邪而损伤，引发该病。该病的病机特点为本虚标实，本虚以正气虚损为主，标实以热毒、瘀毒、浊毒为主，虚、瘀、毒交互影响，形成恶性循环。治疗当以清热解毒、降浊化瘀为主，兼顾益气扶正。据此拟中药扶正排毒汤，方中人参扶正补气；生大黄、水牛角、玄参、黄连清热泻火解毒；生地黄、麦冬、石膏、知母清热泻火养阴；牡丹皮、赤芍清热活血化瘀；冰片开窍醒神。诸药合用，具有解毒降浊、益气化瘀之功，解毒降浊，导毒邪下行，使热清、瘀化、浊去，从而使邪去正安，恢复机体阴阳动态平衡。