从“三因制宜”理论分析杭州地区新冠肺炎的诊疗

王 君 余吉仙王先开 张迎春 张晓敏

杭州市西溪医院 浙江 杭州 310023

针对新冠肺炎疫情，国家卫生健康委员会联合国家中医药管理局制订了中医诊疗方案，杭州市西溪医院也依据“三因制宜”理论，结合当地的病期发展、地域特色、气候特点、人群分布提出了具有地方特色的中医治疗方案。今结合病例分析如下。

1 资料与分析

1.1 病例来源：研究对象为2020年1月2日至2020年4月7日在杭州市西溪医院住院部中符合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》临床确诊标准的新型冠状病毒肺炎患者，共纳入患者67例。其中男性31例，女性36例；年龄7～88岁，平均41岁；既往史：高血压病13例，糖尿病5例，高脂血症6例，十二指肠肿瘤病史1例。其中轻型患者9例，普通型患者54例，重型患者4例。

1.2 研究方法：参照新冠肺炎诊疗方案（试行第七版），由专家组讨论制作症状量表，每日由主治及以上职称的中医师解释指导患者进行表格填写，患者基本信息收集需在入院24小时内完成，舌象、脉象由经验丰富的主任中医师采集确定，及时进行症状疑惑解答。

1.3 结果：具体如下。

1.3.1 中医症候分布：67例新冠肺炎患者前十位症候依次是口干（53.7%）、乏力（44.8%）、咳嗽（40.3%）、发热（38.8%）、咳白痰（19.4%）、头痛（13.4%）、胸闷（13.4%）、恶心（11.9%）、胸痛（7.5%)、腹泻（7.5%），见表1。

1.3.2 中医舌苔分布：67例新冠肺炎患者中舌质以舌红(58.2%)多见，舌淡红较少。舌苔中出现最多的是腻苔（41.8%），包括薄腻苔、厚腻苔、黄腻苔，其次是薄白苔(34.3%)、薄黄苔（20.9%），见表2。

表1 主要中医症候特征（n＝67）

表2 中医舌苔分布（n＝67）

1.3.3 中医脉象分布：67例新冠肺炎患者中脉象前三位依次出现的频次是濡脉（37.3%）、细脉（25.4%）、数脉（23.9%）。

表3 中医脉象分布（n＝67）

2 讨论

中国中医药研究组认为根据武汉地区的新冠肺炎表现，可将其归属中医学“寒疫”范畴，病因包括“毒、燥、湿、寒”诸多因素，武汉位处长江境内，湖泊多，水蒸气形成大气层笼罩城市，雨量充沛、夏季酷热、冬季寒冷，2019年12月上旬武汉干燥少雨，气温同比高于往年，12月下旬至1月中旬开始阴雨绵绵，出现3次风雪天气，气候以湿寒的特点。故形成了疫毒夹杂伏燥和湿寒二相，疫毒夹寒湿侵袭，与伏燥相搏，伤及胸肺，肺失宣降，气血津液运行输布失常，导致了痰、瘀、湿、毒邪相互搏结。相关文献及参加武汉诊疗的专家发现，初诊患者主要的临床表现依次为咳嗽、呼吸急促、头痛、恶心纳差、便溏等症状[1]。

笔者所在的杭州地区，多属亚热带季风气候，冬季气候多温和湿润，2020年春节前后，阴雨绵绵，空气湿度大，气温较历史同期偏高，气候以“湿温”为主要特点，且处于春节期间，多食肥甘厚味，易内生湿郁热，疫毒易夹湿郁热，侵袭机体，形成“湿、热、毒”病理特性。本院收治的67例新冠肺炎患者中也多见咳嗽、咳痰、胸闷胸痛，认为是疫毒袭肺卫，夹湿生痰，肺络热灼，痰热壅肺，肺失肃降。亦可见恶心、腹泻等消化道症状，舌苔主要以腻苔为主要表现，脉濡细最常见，脾属中焦，运化水谷津液，湿邪侵袭人体，湿阻脾土，脾胃运化失调，气机升降失常，津液输布障碍，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，导致了一系列脾胃病的产生。

我们可以看到畏寒发热、鼻塞流涕等卫表证表现在此次疫情中表现偏少，而直接表现为肺病证，如咳嗽咳痰、胸闷胸痛，体现出“温邪上受，首先犯肺”。同时我们发现口干饮水多占比大，湿困脾阳，津液输布失常，难以濡养官窍，热邪伤阴，津亏液竭。

湿为阴邪，病程缠绵，故可认为新冠肺炎的病程长短与祛除湿邪密切相关，而且中医有云“留一分阴液，保一分生机”，故可认为津液的存亡是疾病转归的重要因素。

3 运用“三因制宜”指导用药

3.1 三因制宜，求同存异：武汉及杭州同属南方，发病特点皆以湿邪为主，湿性“重着、黏腻、缠绵”，湿为阴邪，易袭阳位，则头身困乏，身热不扬；湿邪阻肺，肺失宣降，则憋闷气促，咳嗽咳痰；湿邪困脾，则脘痞、纳差、腹泻，发病早期两地皆有湿重表现，故我院[2]自主研发的“西溪新冠3号方”在清热利湿基础上，重视悦脾和中，令气畅湿行，加用姜半夏、六神曲健脾行气，转运中州。杭州地区新冠肺炎疫毒多兼热毒，故用祛湿热之法，遣方用药上加用金银花、虎杖、桔梗、金线莲、薏苡仁、甘草、黄芩、厚朴、柴胡、藿香、佩兰等清热解毒祛湿之品。

3.2 三因制宜，辨证论治：新冠肺炎具有人群普遍易感性，在临床实践中，要根据患者的年龄、体质、兼并症，强调辨证论治，做到三因制宜，给予个体化治疗。幼儿稚阴稚阳，脏腑娇嫩，治疗上要重视补肺而非泻肺，用药多轻，可选玉屏风散、桑菊饮、补肺汤裁化加减；青壮年大多正气不虚，少壮气实，主要表现为咳嗽咳痰、发热、脘腹胀满、舌红苔腻等湿热困肺脾的实证，治疗上主要以祛邪为主，可多选用辛凉之品；老年人多五脏皆虚，气血生化不足，常伴有痰、瘀、火、毒等病理产物，故治疗上注意用补药宜缓宜平和，不可峻补太过，导致气血壅滞，阴阳失调。可选用黄芪、太子参、白术等健脾补肺[3]。治疗形式也不可拘泥于汤药，我院针对患者的不同症状，给予穴位敷贴等外治疗法，收到良好的临床疗效。如咳嗽咳痰为主要表现的肺病患者，给予宣肺止咳，药用：苦杏仁、焦山栀各5g，炙麻黄4g，选穴：肺俞、膻中、大椎；以腹泻、呕吐纳差为主要表现的患者，给予补脾止泻，药用：炒苍术、生姜、丁香各5g，选穴：足三里、脾俞、三阴交。

3.3 三因制宜，预防调护：《黄帝内经》提到养生大法“法于阴阳，和于术数”，新冠肺炎的预防同样重视调和阴阳，扶正固表，根据《浙江省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治推荐方案（试行第三版）》，对于高危人群可给予金银花、党参、黄芪进行预防调摄，医学观察期中乏力伴胃肠不适选用藿香正气胶囊口服；若见乏力伴发热，选用金花清感颗粒、连花清瘟胶囊等。目前国内疫情已基本控制，但国外感染人数持续性增长，故国外输入式传播及痊愈患者再度复阳导致的国内疫情反弹同样不容忽视。随着气温逐渐升高，杭州逐渐进入梅雨季节，空气湿度大，天气炎热，易致湿热侵袭，伤及脾胃，气血津液生化不足，肺不濡养皮毛官窍，卫表不固，疫毒袭之，故在养生调摄上重视健脾补肺，饮食上多食甘淡清凉之品，如扁豆、山药、百合，亦可外灸足三里、脾俞、肺俞调理肺脾，扶正固表，以预防疾病。