超声引导下星状神经节阻滞对单肺通气老年患者肺内分流和氧合及术后认知功能的影响

陈炜 周煦燕 姜黎珊 钱燕飞 陆红 陆雅萍

嘉兴市第一医院（嘉兴学院附属医院）麻醉与疼痛医学中心（浙江嘉兴314000）

随着社会老龄化的加剧，老年患者胸外科手术日益增多，单肺通气（OLV）技术已被广泛的应用于胸外科手术的麻醉，但单肺通气时肺内分流增加，严重时甚至发生低氧血症［1］，老年患者单肺通气后更易发生脑组织缺血缺氧及术后认知功能障碍（POCD）［2］。大手术后，早期POCD（出院时或术后第7 天）发生率在25%～40%［3］。既往研究表明，星状神经节阻滞（SGB）能有效扩张脑部血管、解除血管痉挛，改善大脑血液循环［4］，目前国内临床上星状神经节阻滞在单肺通气中的应用研究较少，本研究拟探讨超声引导下星状神经节阻滞对全麻老年患者单肺通气期间肺内分流、氧合及术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经嘉兴市第一医院医学伦理委员会审核同意（2018年伦理审批号LS2018⁃025），患者或委托人签署知情同意书。2018年7月至2020年4月间择期全身麻醉需单肺通气胸科手术老年患者60 例，男33 例，女27 例；年龄65～80 岁，体质量52～78 kg，ASA 分级Ⅱ级或Ⅲ级。采用随机数字表法分为2 组：SGB 组（n= 30）和C组（对照组，n=30）。纳入标准：（1）经评估均能耐受胸科手术和单肺通气者，术前通气侧肺功能检查基本正常，预计单肺通气时间>60 min；（2）血红蛋白均>100 g/L，红细胞压积>30%；（3）年龄65～80 岁，小学以上文化程度；（4）简易精神状态量表（MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分≥26 分。排除标准：（1）术前合并严重心血管、肝、肾疾病者；（2）既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史或重度肥胖者；（3）中度以上贫血、凝血功能异常；（4）术前颅内高压症状明显，糖尿病病史；（5）老年性痴呆、中风后遗症及对方案内所用药物过敏者；（6）慢性疾病如心理疾病、长期服抗抑郁药物、长期酗酒等。

1.2 麻醉方法所有患者入手术室后常规监测脑电双频谱指数（BIS，COVIDIEN，新加坡）及双侧局部脑氧饱和度（rScO2，CAS Medical Systems，美国）。开放外周静脉，局麻下行桡动脉穿刺置管监测血压，右颈内静脉穿刺置管，监测CVP。SGB 组麻醉诱导前20 min 超声引导下行通气侧SGB，注射0.25%罗哌卡因（生产批号：LBSW，AstraZeneca AB，瑞典）3 mL；C 组（对照组）不行SGB。SGB 后20 min内同侧出现Horner 综合征视为阻滞成功。全身麻醉诱导后常规双腔气管导管插管，纤维支气管镜定位后接麻醉机行机械控制通气，调节呼吸参数，单肺通气期间：潮气量6～8 mL/kg［5］，呼吸频率为12～14 次/min，吸入氧浓度（FiO2）：100%，术中连续监测SpO2、rScO2、BIS、HR、MAP、CVP、尿量及鼻咽温度，并维持PetCO2在35～45 mmHg，维持术中BIS 监测值在40～60 水平，MAP 范围不超过基础值的20%，HR 60～100 次/min。患者术后常规送回病房。排除标准：SGB 后30 min 内未出现Horner综合征的患者、术中氧合不能维持正常、手术时间超过4 h、出血量超过600 mL、术中输异体血、术后需再次手术、术后送ICU 及术后评估不合作的患者退出本研究。

1.3 观察指标

1.3.1 血气分析分别于SGB 前（T0）、双肺通气15 min（T1）、OLV 后15 min（T2）、OLV 后30 min（T3）、OLV 后60 min（T4）、恢复双肺通气15 min（T5）时采集桡动脉血样及颈内静脉血样行血气分析。应用Nova 血生化分析仪测定各时间点PaO2、SaO2、PvO2、SvO2水平，记录各时点阻滞侧rScO2。

1.3.2 认知功能评估分别于术前1 d、术后1 d和术后7 d 以简易精神状态量表（MMSE）评分和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估两组患者术前和术后认知功能，并记录术后认知功能障碍的发生情况。MMSE、MoCA 量表评分正常为27～30分，将MMSE 评分和MoCA 评分的Z 值或复合Z 值均>1.96 定义为术后认知功能障碍［6］。

1.3.3 血氧含量根据Fick 公式计算动脉血氧含量CaO2、混合静脉血氧含量CvO2及肺毛细血管血氧含量CcO2并计算肺内分流率Qs/Qt。Qs/Qt =（CcO2⁃CaO2）/（CcO2⁃CvO2）× 100%；CcO2=1.34×Hb×SaO2+（713⁃PaCO2/0.8）×0.003 1。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计学软件。对计量资料先行正态性检验，符合的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内各时间点间比较采用重复测量数据方差分析；计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）。见表1。C 组1 例患者术中出血超过600 mL，SGB 组患者中1 例未出现Horner 综合征，判断为阻滞失败，均予以剔除。

2.2 两组Qs/Qt、PaO2、PaCO2、SaO2、rScO2 的比较单肺通气后两组患者肺内分流均增加，PaO2均下降，C 组rScO2均下降（P< 0.05）；Qs/Qt 在T2、T3、T4时SGB 组低于C 组（P<0.05），PaO2及rScO2在T2、T3时点SGB 组均高于C 组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组MMSE评分、MoCA评分和PDCA发生率的比较与术前1 d 比较，C 组术后1 d 及术后7 d的MMSE 评分、MoCA 评分降低（P< 0.05）；SGB 组术后1 d、术后7 d 的MMSE 评分、MoCA 评分均高于C 组（P<0.05）；SGB 组POCD 总发生率低于C 组（P<0.05），见表3。

表1 两组间患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s

表1 两组间患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s

组别男/女年龄（岁）BMI（kg/m2）身高（cm）术前Hb（g/L）进胸侧（左侧/右侧）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）FEV1/FVC（%）手术时间（min）OLV 时间（min）C 组16/13 68.4±3.9 23.6±2.5 165.0±6.1 126.2±8.6 13/17 87.2±10.4 38.2±5.6 77.8±4.5 154.0±55.7 105.0±43.2 SGB 组15/14 68.7±4.2 23.2±2.2 166.0±7.3 125.5±7.2 14/16 86.3±13.6 38.3±6.1 78.3±4.2 157.0±58.3 108.0±39.5

3 讨论

胸科手术由于术中单肺通气，低氧血症的发生率为9%～27%［7］，POCD 与术中低氧血症、脑氧代谢紊乱密切相关，且认知损伤程度与脑氧降低总时间呈显著正相关［8-9］。高龄被认为是POCD 的一个独立危险因素［10］。

星状神经节阻滞通过调节下丘脑功能，维护内环境稳定，调理机体的自主神经功能、内分泌功能稳定［11-12］；通过抑制炎症反应、调节肺血管的舒张收缩等机制发挥肺保护、脑保护作用［13-14］。KASAHARA 等［15］研究显示，在单肺通气期间，通气侧的SGB 可以增加同侧肺组织氧含量，不影响其缺氧性肺血管收缩（HPV）的作用，故本研究选择通气侧行超声引导下星状神经节阻滞。

表2 两组Qs/Qt、PaO2、PaCO2、SaO2、rScO2的比较Tab.2 Comparison of Qs/Qt，PaO2，PaCO2，SaO2，rScO2 between the two groups ±s

表2 两组Qs/Qt、PaO2、PaCO2、SaO2、rScO2的比较Tab.2 Comparison of Qs/Qt，PaO2，PaCO2，SaO2，rScO2 between the two groups ±s

注：与T0比较，aP<0.05；与T1比较，bP<0.05；与T2比较，cP<0.05；与C 组比较，AP<0.05

组别C 组SGB 组时间点T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 Qs/Qt（%）1.6±0.2 16.6±2.4a 31.4±4.2ab 35.8±4.6abc 30.3±5.2ab 17.4±3.2ac 1.5±0.4 15.8±2.6a 23.6±4.1abA 25.2±4.2abA 21.4±3.8abA 16.5±2.4ac PaO2（mmHg）87.2±10.4 263.8±46.8a 122.5±51.3b 102.7±41.3b 142.6±31.8ab 216.4±53.6ac 86.3±13.6 272.5±51.5a 159.3±45.8abA 148.6±37.8bA 168.7±42.8ab 235.3±48.2ac PaCO2（mmHg）38.2±5.6 36.4±5.8 37.2±4.3 38.6±5.4 39.6±6.2 38.8±6.5 38.3±6.1 36.5±5.6 38.2±5.8 38.9±6.2 39.3±5.7 38.5±6.3 SaO2（%）96.3±2.4 98.6±1.4 95.7±2.8 95.1±2.4 95.7±2.5 97.7±2.2 96.4±2.3 98.5±1.3 96.1±2.6 96.4±2.2 96.6±2.1 97.9±1.7 rScO2（%）73.8±3.1 72.2±4.3 64.3±3.7ab 65.8±3.5ab 67.4±4.2ab 71.7±5.3 73.4±3.4 72.6±3.7 70.2±4.3A 71.6±4.2A 72.2±5.1 72.6±4.5

表3 两组MMSE 评分、MoCA 评分和PDCA 发生率的比较Tab.3 Comparison of MMSE score，MoCA score and incidence of PDCA between the two groups ±s

注：a 与术前1 d 比较，aP<0.05；与C 组比较，AP<0.05

组别C 组SGB 组MMSE 评分（分）术前1 d 27.4±0.9 27.3±1.1术后1 d 23.2±1.1a 25.7±1.3A术后7 d 24.3±0.9a 27.1±1.2A MoCA 评分（分）术前1 d 27.2±0.7 27.2±0.8术后1 d 23.1±0.9a 25.6±1.2A术后7 d 24.2±1.0a 26.9±0.8A POCD 发生率（%）23.33 6.67A

本研究结果显示，两组患者在单肺通气后Qs/Qt 均增加，同时伴有PaO2下降，说明单肺通气时均发生了肺内分流。同时SGB 组较C 组的Qs/Qt升高幅度小，PaO2降低幅度少，考虑是通气侧SGB后其支配的交感神经被阻滞导致通气侧肺血管扩张，血管阻力下降，通气侧肺血流量增加；通气侧SGB 通过NO 等血管舒缩因子的调节，降低肺血管压力，有利于肺血流重新分布，对HPV 有一定的保护作用，从而一定程度上降低肺内分流，减少术中低氧血症的发生，这与GUO 等［16］的研究结果一致。

术中连续脑氧饱和度监测，是无创、实时评估脑血流变化和脑氧代谢的灵敏指标［17］。根据陈雪杰等［18］的研究，本研究中选取阻滞侧rScO2作为观察指标，结果显示单肺通气期间SGB组rScO2降低不明显且均高于C组，提示SGB可能通过扩张脑血管、改善脑组织灌注等机制在改善单肺通气患者脑氧代谢、保护脑神经元等方面发挥了积极作用。

简易精神状态量表（MMSE）是认知功能评估的经典量表，适合于老年患者术后认知功能的评估，但其存在天花板效应并对受试者教育程度有一定要求，故评估轻度认知障碍的敏感度较低。而蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估患者轻度认知障碍较为理想［19］，因此本研究联合使用MMSE与MoCA 评估患者认知功能。本研究结果显示，C组术后1 d 及术后7 d 的MMSE 评分、MoCA 评分均低于术前，且低于SGB 组术后各时间点；本研究SGB 组术后的早期POCD 发生率低于C 组，亦低于国外报道的全麻术后1 周内POCD 发生率［3］，提示SGB 有助于改善单肺通气老年患者术中氧合及术后早期认知功能，对围术期老年患者具有一定的脑保护作用。

本研究采用的超声引导下SGB 技术，与传统盲探法SGB 相比，定位更为精准，提高了操作安全性，小剂量低浓度的药物也有助于减少喉返神经及膈神经的阻滞，并避免了局麻药毒性反应［20］。本研究中发生喉返神经阻滞2 例，声音嘶哑均在6 h 内消失。两组患者未发生其他严重并发症，术后均送回病房。

综上所述，超声引导下星状神经节阻滞不增加老年患者单肺通气期间肺内分流，有利于改善单肺通气期间的氧合，降低术后早期认知功能障碍的发生率。