影响子宫肌瘤剔除术后妊娠及其结局的因素

蒋晓敏 纪瑞云 周宇佳

安徽医科大学附属妇幼保健院妇产科（合肥230001）

子宫肌瘤是女性生殖系统常见疾病，其在育龄期女性中的发病率可高达20%～40%［1］。近年来由于我国二胎政策的开放和人民婚育观念的转变，期待生育的子宫肌瘤病患明显增多。鉴于药物治疗对其疗效甚微，这部分希望保留生育功能的患者常会选择手术切除肌瘤。然而手术切除肌瘤可能会导致盆腔粘连从而对生殖潜能造成负面影响，且后续妊娠发生并发症风险可能增高。目前国内外关于影响子宫肌瘤剔除术后妊娠因素的研究结论尚存在争议，而关于手术切除肌瘤临床特征与术后妊娠不良结局的研究鲜有报道。基于此，本研究对2009年10月至2017年12月间于我院手术切除肌瘤且术后停止避孕的286 例病患进行分析，探讨影响术后妊娠的因素，并分析其中106 例已成功分娩者的妊娠结局，探讨切除肌瘤的各临床特征与术后不良妊娠结局的关系，以期为渴望生育的子宫肌瘤患者选择适宜的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2009年10月至2017年12月于安徽医科大学附属妇幼保健院手术切除肌瘤，术后病理证实为子宫肌瘤，手术时年龄≤45岁且术后曾停止避孕的286 例病患为研究对象，术时年龄20 ～44 岁，平均（33.94±5.51）岁。随访时间1 ～9年，资料基本齐全。本研究已由医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法通过查阅既往住院病例方式获取研究对象的基本资料（年龄、户口、文化程度、家族史、既往孕产史、月经史、不孕不育就诊史等）、子宫肌瘤特点（大小、数目、类型）、手术情况（术式、通宫腔与否、术中出血量、术后并发症等），并详细记录于自制调查表。通过电话随访结合查阅既往分娩记录方式获得并在自制调查表中详细记录研究对象术后妊娠与否、妊娠类型（自然受孕、胚胎移植等）、分娩方式、妊娠结局。依其术后是否受孕，分为妊娠组、未妊娠组，分析影响术后妊娠的相关因素。其中106 例已成功分娩者，探讨手术切除肌瘤的各临床特征与不良妊娠结局（发生早产、胎位异常、前置胎盘、胎盘植入、胎膜早破、产后出血、胎儿窘迫、低出生体重儿、巨大儿、新生儿窒息中至少一种）的关系。

1.3 统计学方法运用SPSS 23.0 软件进行数据分析，定量变量以均数±标准差表示，采用t检验，定性变量以例（%）表示，用χ2检验以及Fisher 确切概率法检验，多因素非条件logistic 回归分析影响切除肌瘤手术后妊娠的相关因素。P<0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后妊娠情况286例术后停止避孕者有87例术后不曾受孕，199 例术后曾受孕，术后首次怀孕距手术（16.09±10.24）个月。其中自然流产10 次，稽留流产7 次，人工流产49 次，药物流产13 次，引产1 次，异位妊娠3 次，15 例正处于孕期，106 例已分娩，共妊娠204 次。

2.2 手术切除肌瘤后妊娠的影响因素

2.2.1 患者基本情况与术后妊娠的关系不同年龄、既往孕次、文化程度及术前有无不孕不育就诊史的患者术后妊娠率差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

2.2.2 手术方式、切除肌瘤临床特征与术后妊娠的关系不同肌瘤类型、肿瘤大小、肿瘤是否穿透宫腔以及不同手术方式的患者术后妊娠率差异均无统计学意义（均P>0.05）。单发肌瘤组术后妊娠率高于多发肌瘤组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1 不同基本情况患者术后妊娠率比较Tab.1 Comparison of postoperative pregnancy rates among patients with different general data例（%）

表2 切除不同临床特征肌瘤术后妊娠率比较Tab.2 Comparison of pregnancy rates after resection of fibroids with different clinical characteristics例（%）

2.2.3 影响切除肌瘤手术后妊娠的logistic 多因素分析以上述单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量，以术后受孕与否为因变量，纳入多因素非条件logistic 回归分析，发现年龄≥35 岁及术前不孕不育就诊史均为切除肌瘤手术后妊娠的独立危险因素（均P<0.05）。见表3。

表3 手术切除肌瘤后受孕与否的多因素分析Tab.3 Multi⁃factor analysis of pregnancy after myomectomy

2.3 切除子宫肌瘤临床特征与术后妊娠结局

2.3.1 切除子宫肌瘤临床特征与术后妊娠结局所有199 例病患术后均未发生剖宫产瘢痕妊娠（CSP）以及子宫破裂。106 例已分娩孕妇均为活产，其中46 例发生不良妊娠结局。切除子宫肌瘤的类型、数目、穿透宫腔与否、大小及手术方式不同，术后不良妊娠结局的发生率差异均无统计学意义（均P>0.05），见表4。

表4 切除不同临床特征肌瘤术后不良妊娠结局比较Tab.4 Comparison of adverse pregnancy outcomes after resection of fibroids with different clinical characteristics 例

2.3.2 切除子宫肌瘤临床特征与术后妊娠剖宫产率切除子宫肌瘤的数目、穿透宫腔与否、大小不同，术后妊娠剖宫产率差异均无统计学意义（均P> 0.05）。切除肌瘤类型、手术方式不同，术后妊娠剖宫产率差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表5。

表5 切除不同临床特征肌瘤术后妊娠分娩方式比较Tab.5 Comparison of delivery methods after resection of fibroids with different clinical characteristics例

3 讨论

3.1 年龄及既往不孕史影响术后妊娠率随着现代社会对两性观念的转变及我国二胎政策的开放，均使得渴望生育的妇女年龄有增大的趋势。然而女性年龄是影响生育能力最重要的因素之一。相关研究显示，女性的生育能力在20 ～24 岁时达到顶峰，25 岁后略有减弱，35 岁后更进一步减弱。这通常被归因于卵巢内卵母细胞数量的减少，以及随之而来的配子质量下降。35 岁以上女性的黄体化颗粒细胞数量较少，产生的类固醇和糖蛋白较少，线粒体损伤和线粒体DNA 缺失较多，卵泡中抗氧化酶的表达较少，导致氧化剂和抗氧化系统的失衡，从而出现氧化应激，可能与生育潜能减低有关［2］。35 岁后卵母细胞染色体数目异常（即非整倍体）的发生率亦有所增加，流产和胎儿染色体异常的风险增加［3］。此外，随着年龄增大，子宫肌瘤、子宫腺肌症等疾病的发生率也随之增加，可能使得生殖潜能进一步受损［4］。

本研究显示，除年龄≥35 岁外，术前不孕不育就诊史亦为切除肌瘤手术后妊娠的独立危险因素，这与王惠等［5］的研究结论相符。不孕是一种多因素疾病，如输卵管畸形、排卵异常等均可致不孕。5% ～10%的不孕患者存在肌瘤，然而肌瘤可能仅是1%～2.4%不孕患者的唯一原因［6］。TSUJI等［7］将176 例患有肌瘤的不孕患者依据其治疗方法分为保守治疗组、手术切除肌瘤组及其他手术组（因输卵管积水等其他不孕因素行外科手术，但未切除肌瘤的病患），发现其他手术组58.3%的患者术后成功受孕，远高于手术切除肌瘤组。这意味着除肌瘤外的其他因素可能对不孕有更大的影响，从而提出，对于不明原因不孕肌瘤患者，可以先尝试保守治疗，若保守治疗1年仍未成功受孕，则应考虑手术剔除肌瘤。对于无其他不孕因素或保守性治疗失败的不孕肌瘤病患，手术切除肌瘤对其术后妊娠能力的改善往往是有益的。本研究结论亦表明，对于无症状的不孕肌瘤患者首先应进行详尽的评估，以判断肌瘤是否为引起不孕的主要原因。其中合并其他引起不孕因素者，不建议盲目进行子宫肌瘤剔除术，因为术后生育率很大程度上无法达到预期改善。

3.2 肌瘤临床特征与术后妊娠现有证据表明，黏膜下子宫肌瘤及改变宫腔形态的肌壁间肌瘤可对患者的生殖能力造成不利影响，手术将其切除后自然妊娠率及辅助生殖成功率均升高，自然流产率降低，妊娠结局有所改善［8］。此外，其常有月经量较多等临床症状，故而建议手术切除再备孕。浆膜下肌瘤对生育能力几乎没有负面影响，合理大小者不需要治疗［9］。不改变宫腔形态的肌壁间肌瘤对生殖能力的影响仍然具有争议［10-11］。对于部分不存在不孕困扰的育龄期无症状子宫肌瘤患者而言，选择手术剔除肌瘤，可能是由于惧怕子宫肌瘤在随后的妊娠中发生增大、出血、坏死、变性等继发性改变，从而引起疼痛、压迫等症状，对妊娠结局造成负面影响。然而手术切除肌瘤总是伴随着对子宫内膜、肌层的破坏，这种创伤通过手术缝合和术后瘢痕愈合进行修复，但可能会导致子宫肌层结构、功能缺陷以及盆、腹腔粘连形成，可能会对后续妊娠结局产生不利影响。现有的关于肌瘤剔除术后妊娠不良结局的影响因素的文献较少且尚未达成共识，相关文献多仅聚焦于手术方式不同是否影响术后妊娠不良结局。如刘唯庆等［12］研究发现，经腹剔除肌瘤与腹腔镜剔除肌瘤者相比，术后妊娠时不良结局的发生率无显著差异。除了术式外，本研究创新性地探讨了手术切除肌瘤各临床特征对术后妊娠不良结局的影响，结果发现手术方式以及手术切除肌瘤的数目、大小、类型、是否穿透宫腔不同，术后不良妊娠结局发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。

3.3 手术切除肌瘤与术后妊娠剖宫产率本研究发现，切除肌瘤类型、手术方式不同，术后妊娠剖宫产率差异均具有统计学意义（均P< 0.05）。宫腔镜切除黏膜下肌瘤，一般而言对子宫肌层的损伤较小，子宫破裂的风险较低。然而即使是TCRM组，其剖宫产率仍明显高于36.7%的全国剖宫产率。究其原因，可能是由于在医患双方看来，子宫破裂的潜在风险远远压倒了剖宫产可能带来的手术风险。子宫破裂是手术切除肌瘤后孕期最为严重的产科急症之一，其发生率较低，约为0.75%［13］，但可导致母儿严重不良结局甚至死亡。本研究中无一例患者发生子宫破裂。文献报道的手术切除肌瘤后子宫破裂病例可发生于术后妊娠的任何时期，但多数发生在产程发动前，不良事件往往难以预测［14］。然而，手术切除肌瘤所形成的瘢痕子宫并非剖宫产的绝对指征，FUKUDA 等［15］发现，在肌瘤剔除术后试产者中，术式为腹腔镜、经腹者成功率分别为93%、95%。在细致综合评判母胎一般情况、剔除肌瘤大小、部位以及术后切口愈合情况等后可在密切监测下尝试阴道分娩。

本研究创新性地分析了手术剔除肌瘤的临床特征对术后妊娠不良结局及分娩方式的影响，但本研究亦具有一定的局限性，仅以手术切除肌瘤者为研究对象，其妊娠结局未与合并子宫肌瘤孕妇及正常孕妇进行对比，结果可能存在一定的偏倚，结论尚待后续更完善的更大规模的前瞻性研究验证。

综上，子宫肌瘤剔除术对于有生育要求的女性为安全有效的治疗方式。但是否需要手术切除肌瘤后再备孕，则需结合自身年龄及是否合并其他不孕症因素综合考虑。