我院静脉配置中心不合理医嘱点评分析与体会

郭晨龙

（南京医科大学附属无锡市人民医院药学部，江苏 无锡 214023）

对用药医嘱进行点评是医院考察不合理用药情况的常用管理方法之一[1]。在最新的静配中心验收细则中明确说明需配备相应的审方药师对静配中心医嘱进行点评，并列入了扣分项目，从这点可以看出，国家卫生部门对医嘱的审方是非常重视的。今年我院计划推出前置审方，引进最新的审方软件，进一步推动我院临床用药安全。为此，我药学部要求我静配审方药师对静配住院医嘱严格审查，对用药医嘱不符合用药说明书，或者没有相关参考文件的，需和临床进行沟通，无理由的需更改医嘱。现将我院2019年3月～8月静配中心不合理医嘱进行回顾性总结分析，分析结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2019年3月～8月静配中心不合理医嘱进行归纳。3月总计有116条，4月有70条，5月有76条，6月有40条，7月有25条，8月28条。

1.2 方法

依据药品说明书，参考«新编药物学»（17版），对我院2019年3月-8月静配中心不合理医嘱进行分析归纳和总结。

2 结 果

对每月的不合理医嘱进行分类总结，主要分为溶媒选择不合理，溶媒量选择不合理，药物剂量不合理，药物合用不合理和其他。见表1，表2。

表1 我院静配中心2019年3月-8月不合理医嘱分析表

表2 我院静配中心2019年3月-8月不合理医嘱百分比组成表（%）

3 实例分析

3.1 溶媒选择不合理

此项是每月不合理医嘱构成比较多的一项。例如：有医嘱如此开具：多烯磷脂酰胆碱注射液10 mL＋0.9%氯化钠注射液250 mL，此医嘱中多烯磷脂酰胆碱注射液主要含有亚油酸、亚麻酸和油酸，与强电解质溶液如氯化钠溶液就会产生沉淀反应，破坏乳剂，从而产生肉眼可见的混浊[2]。多烯磷脂酰胆碱注射液说明书中指出药品若要配置静脉输液，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。另外，该说明书中的注意事项也指出只可使用澄清的溶液。所以该医嘱溶媒选择不合理。还有一种情况虽然我们肉眼并不能看见混浊或者沉淀，但由于溶媒的PH值，成份的组成等，会使药品可能发生氧化，降解等情况，从而使药品药效降低或消失，特别是细胞毒性药物，一直是静配中心管控的重点，审方药师在药品的使用上是严格把关，以药品说明书为基准，例如：高三尖杉酯碱注射液说明书的溶媒为5%葡萄糖注射液，有医嘱加入0.9%氯化钠注射液中，此种情况我审方药师都会判定为溶媒选择不合理，与医嘱医师沟通更改溶媒。

3.2 溶媒量选择不合理

我院注射液溶媒的规格一般是50 mL,100 mL,250 mL,500 mL，一般情况下临床医师都不会去更改溶媒量，只需选择合适的溶媒就可以了。但有特殊情况下却需要更改溶媒量。例如，有医嘱蔗糖铁注射液10 mL+ 0.9%氯化钠250 mL，此医嘱的问题是，蔗糖铁注射液最多只能用生理盐水稀释20倍，这是为了保证药液的稳定性，也就是说蔗糖铁注射液10 mL溶媒最大只能200 mL。所以此医嘱溶媒量选择不合理，需要求更改医嘱。

3.3 药物剂量不合理

药物剂量是和药物安全息息相关的，剂量不足容易导致药物浓度达不到剂量，从而达不到治疗效果；剂量超过会容易产生不良反应，甚至产生医疗事故。所以应避免此类情况的发生，有医嘱哌拉西林钠他唑巴坦钠（强林坦）3.75 g加入0.9%氯化钠250 mL中，Bid用法。此药说明书指出成人每天2.5～5g，每12小时1次，且每日用量不得超过5 g。此医嘱显然已超过日剂量5 g的范围。审方药师建议医嘱医师可改为哌拉西林钠他唑巴坦钠（邦达）。虽然两药成份相同，但后者无日剂量5 g的限制，

3.4 药物合用不合理

此项很多不合理医嘱都发生在中药注射剂的使用上，中药注射剂的活性用药成分都是从中药材中提炼而成，其成分比较复杂，由于提取技术有限，大部分中药注射剂在加工，纯化过程中残留了一定量的大分子物质如：鞣酸，蛋白质等杂质[3]。如果在同一输液中加入其他的药物，就有可能发生反应，使中药注射剂疗效降低，甚至产生毒性，对患者来说是一个不可控的因素，很多中药注射剂说明书也在注意事项中提到应单独加入。我院静配中心也规定所有的中药注射剂应单独加入溶媒。例如：疏血通注射液6ml和氯化钾5ml加入5%葡萄糖注射液中，疏血通注射为中药注射剂，应单独使用。此为药物合用不合理。

3.5 其他不合理

此项不合理大多由医师的不注意所造成的，一般为规格开具错误，如准备开具0.9%氯化钠250 mL，医师开具的规格为100 mL的0.9%氯化钠，标签就会显示2.5袋的0.9%氯化钠100 mL,还有某药品的注射剂开成了片剂等等。

4 讨 论

静脉用药是临床医师治疗住院患者最常用的一种手段。由于是静脉直接给药，所以起效比较快，药效也能充分得到发挥，也正是因为如此，不良反应的产生也较口服要多。而合理用药就是减少不良反应产生的一种手段。审方药师依据药品说明书对临床医师开具的医嘱进行审核，以达到合理用药的目的。药品说明书的主要内容包括药品的主要成分、用法用量、适应症、不良反应、注意事项等重要的用药相关信息，它是经过临床试验得出来的结果，是具有法律效应的。可以用来指导医生或者患者进行科学、安全以及合理的使用药品以治疗疾病[4]。所以，审方药师在对临床医师开具的医嘱审核时，是以药品说明书为依据的，同时以相关文献为辅进行点评的。当然，在实际工作中也会遇到超说明书用药的现象，超说明书用药的风险是远高于依据说明书用药的[5]。对于超说明书用药，我院实行的是登记制度，临床医师应提供相应循证医学证据，在我药学部临床药学室登记备案。

经过半年的住院点评，我院住院不合理医嘱得到了很大的改善，从数据上可以看出，不合理医嘱总量从116例28例，特别是注射剂的溶媒有了很大的改善，由于审方药师的审核，临床医师对注射剂的使用也提高了注意，对药品说明书也重视了起来，在用药方面和我静配中心药师加强了沟通。下面是我对这半年点评工作的几点心得体会：

（1）加强了药师与临床医师之间的沟通。在工作中，审方药师会遇到各种各样的问题发生，这就需要沟通。在沟通过程中，临床医师和审方药师都会加深对药物的了解，促进了药物的合理应用。例如：间苯三酚注射液说明书中指出需用5%或10%葡萄糖注射液稀释，在实际应用过程中，有临床医师喜欢用0.9%氯化钠注射液稀释，审方药师指出其溶媒选择错误，医师提出意见：糖尿病患者该如何使用？我审方药师查找文献，结果有文献指出间苯三酚注射液在0.9%氯化钠注射液中效价并不会显著降低[6]。经过充分的考虑和结合临床实际需求，我审方药师和临床医师达成一致，在患者身患糖尿病的情况下可以考虑使用0.9%氯化钠注射液溶解间苯三酚注射液。

（2）熟读说明书，学会查找文献，增强自身的业务知识储备。说明书是点评医嘱的基础，需要我们经常去温习并要熟悉掌握说明书中相关的知识，这样我们才能更准确快捷的点评，来服务临床。如果在工作中，临床医师超说明书用药了，我们需要有查找文献的能力，来解决实际工作中带来的问题。为了让我们审方药师有临床的诊疗思维，每月科里也会组织学习，邀请科主任、临床专家来和我们上课，并对实际工作中遇到的药学问题和我们探讨。

（3）每月总结，评论得与失。每月的总结是必不可少的，这是我审方药师对当月的工作进行的系统归纳。对总结出的结果，所有的审方药师对当月每一条不合理医嘱进行讨论，尤其关注新出现的不合理医嘱，并提醒每一位成员在今后的工作中注意。

综上所述，我院静配中心审方药师的工作是卓有成效的。对医院的合理用药起到了推动作用。