影响直肠癌保护性回肠造口还纳术住院时间延长及并发症的相关因素分析

郑伟文 何洪生

（龙岩市第二医院胃肠外科，福建 龙岩 364000）

现有研究表明，结直肠癌手术术后并发症的发生是住院时间延长（prolonged length-of-stay，PLOS）的主导因素[1]，而住院时间延长与急诊再入院率、病死率的升高呈明显正相关[2-3]。住院时间延长加重了患者生理、心理负担，增加了患者医疗费用，也增加了医保负担。科学合理地缩短回肠造口还纳术后住院时间可明显节省医疗资源，接续术后辅助放化疗。本文回顾性分析了导致回肠造口还纳术住院时间延长及并发症的相关因素，旨在为减少并发症、缩短住院时间提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取龙岩市第二医院胃肠外科2017年9月—2019年12月连续行直肠癌保护性回肠造口还纳术患者87例。病例入选标准：①经肠镜、病理活检确诊为直肠癌，术前接受或未接受新辅助放化疗，在我院行直肠癌全系膜切除手术和保护性回肠造口术；②术后均获得规律随访（每隔3个月复查），未见肿瘤局部复发及远处转移。排除标准：①合并多源发胃肠肿瘤或者其他系统的肿瘤；②外院行第1次直肠癌根治术或整体治疗期间就诊多家医院；③第1次直肠癌术后至第2次回肠造口还纳期间有多次手术者。

1.2 保护性回肠造口还纳指征[4]①还纳术前再次行肠镜检查，排除隐性漏；经肛钡灌肠明确吻合口近段肠管有无硬质化、狭窄；②无肠梗阻，肛门括约肌功能良好；③无其他手术禁忌证。

1.3 研究资料 包括患者性别、年龄、合并症、放化疗情况、美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术情况 、切口感染、术后并发症等临床资料。住院时间定义为：还纳术前1 d至出院当天的时间间隔[3]；住院时间延长定义为：将超过住院时间的第75百分位数视为住院时间延长。手术间隔时间：首次直肠癌手术当天至第2次回肠造口还纳术前1天。

1.4 统计学方法 采用 SPSS20.0 统计软件进行数据处理。组间均数比较用t检验，等级资料的比较用非参数检验，率的比较用χ2检验，多因素分析用Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 临床资料 87例患者中男61例，女26例；年龄34～86岁，中位年龄64岁；手术间隔时间42～316 d，中位间隔时间110 d。住院时间6～32 d，第75百分位数住院时间为8 d。合并症：糖尿病19例（21.8%），高血压病20例（23.0%），基础肺疾病（包括慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管哮喘等病史）7例（8.0%），基础心脏疾病（包括心肌梗死病史、心脏支架置入史、需临时心脏起搏器置入）13例（14.9%）。行新辅助放化疗17例（19.5%），行术后辅助放化疗28例（32.2%）。病理分期：Ⅰ期27例（31.0%），Ⅱ期19例（21.9%），Ⅲ期40例（46.0%），Ⅳ期 1例（1.1%）。24例患者出现并发症，其中有3例患者出现 2 种并发症，1 例患者出现4种并发症。具体如下：切口感染 10 例（11.5%），肠梗阻4例（4.6%），肺部感染 6例（6.9%），吻合口出血2例（2.3%），吻合口漏1例（1.1%）。根据前述住院时间延长定义，将患者分为两组：正常恢复组66例，其中男 47例，女19例；术后住院时间≤8.0 d；术后住院时间延长组21例，其中男 14例，女7例；术后住院时间＞ 8.0 d。见表1。

2.2 住院时间延长的影响因素分析 单因素分析结果显示，发生切口感染（P=0.001）、肠梗阻（P=0.042）、肺部感染（P=0.003）是回肠造口还纳术后住院时间延长的危险因素。而两组在年龄、性别、合并症、术前接受新辅助放化疗、术后接受辅助放化疗、ASA分级、手术间隔时间、吻合口出血发生率等方面，差异无统计学意义（P〉0.05）。见表1。将单因素分析中与回肠造口还纳术住院时间延长相关的3个影响因素（切口感染、肠梗阻、肺部感染）采用多元 Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，切口感染、肺部感染是导致回肠造口还纳术后住院时间延长的独立影响因素，见表2。

2.3 切口感染的影响因素分析 因切口感染发生率最高，且是导致回肠造口还纳术后住院时间延长的独立影响因素，故对可能影响切口感染的风险因素进行单因素分析。见表3。将单因素分析中与切口感染相关的2个影响因素（糖尿病、手术时长）进行多因素分析，结果显示，二者均非切口感染的独立影响因素，见表4。

3 讨 论

本研究中住院时间延长组患者第75百分位住院时间为8 d。经对临床资料分析后结果显示，高龄、术前合并症、新辅助化疗、辅助放化疗、ASA分级等均不是其相关因素。原因可能是采用了加速康复外科，术前进行了充分的评估，充足的准备；术中注意细节，严格操作；术后早期下床、进食、加强气道、疼痛管理等，尽可能减轻了上述不良因素的影响。虽然有报道手术间隔（直肠癌根治同期回肠造口术到回肠造口还纳术的相隔时间）是导致回肠造口还纳术后住院时间延长的独立危险因素[5]，但在本研究中未发现两者间有相关联系。究其原因可能在于：最佳还纳时间的争议尚未解决；实际情况中患者对回肠造口的接纳程度不同；经管医生对于中断放化疗治疗更加担忧，倾向于推迟还纳的抉择。

表1 回肠造口还纳术后PLOS的单因素分析结果[例(%)]

表2 回肠造口还纳术PLOS的多因素logistic回归分析结果

目前研究表明，肿瘤因素（包括肿瘤类型、大小、位置、分期）、术后并发症等均可能导致术后患者住院时间延长[6]。尽管回肠造口还纳术手术级别为II级，甚或有医院定位I级，但本手术常见的和危害较大的并发症也值得我们进一步探讨。造口还纳术后的切口感染率可达8%～20%[7]，本研究中为11.49%,在各种造口还纳术后并发症中最为常见，约占1/3，同时是造成住院时间延长的独立危险因素。进一步分析发现，糖尿病、手术时间过长是切口感染的危险因素，这已现有研究相一致[8]。影响切口感染的因素还包括：BMI、放化疗、ASA评分[9]，皮下负压引流[10]，但本研究中未能发现相关性，可能原因有：①纳入病例数偏少；②各组手术医师对于放置皮下负压引流的指征把握不同。

综上，切口感染是导致回肠造口还纳术后患者住院时间延长的独立危险因素，糖尿病、手术时间过长增加了切口感染的发生概率，提示我们应加强围术期血糖的控制，同时手术操作应精细化，以减少切口感染的发生。由于本组纳入的病例数有限，且是单中心、回顾性分析，得出的研究结果难免存在偏倚，具有一定的局限性。若有机会进一步开展多中心、前瞻性研究随机对照试验，则可增加可信度，更好地指导临床实践。

表3 影响回肠造口还纳术后切口感染的单因素分析结果［例（%）］

表4 影响切口感染的多因素logistic 回归分析结果