小切口皮肤张力引导下的大汗腺盲视双重剪除术治疗腋臭32例效果观察

刘文飞 黄亿华 杨思奋 陈俋菁 云子轩 张烨 梅小霞 孙轶群

（1. 东莞康华医院整形美容激光中心，广东 东莞 523000；2. 东莞市第六人民医院皮外与整形美容科，广东 东莞 523000）

我们采用小切口皮肤张力引导下的大汗腺盲视双重剪除术治疗32例患者，术后效果满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 病例 2018年7月—2019年1月在东莞康华医院整形美容外科门诊接受治疗的32例腋臭患者中女22例，男10例；年龄18～40岁，平均（25.0+0.3）岁；腋毛范围6 cm×3 cm～15 cm×10 cm；依据Park等[1]的诊断分级标准，2级18例，3级14例。患者均表示腋臭影响到正常的社交生活，同意手术治疗。患者此前均未进行过手术治疗及外用药物治疗，服用阿司匹林类药物者术前1周停止服用，女性患者按外科手术基本要求手术避开生理期。

1.2 手术方法 手术可双侧同时进行。患者取平卧位，双上肢放松外展同时双手置于头枕部，双侧腋区术前常规备皮，在腋毛区及距腋毛边缘l cm处记号笔标记术区及切口范围，设计纵向切口位于下缘标记线与中间褶皱相交处，长约1 cm；术区常规消毒铺巾，配制0.16%的利多卡因肿胀液（2%利多卡因20 ml和1%肾上腺素0.25 ml加入230 ml生理盐水），使用疼痛感小的头皮针行局部皮下肿胀麻醉，使术区均匀肿胀至表面苍白，用时约8～12 min。

按术前设计线，使用11号尖刀片在腋窝褶皱区纵向切开皮肤及皮下组织，利用肿胀麻醉的优势使用整形剪在浅筋膜深层分离皮下组织，按设计将术区浅筋膜层进行完全脱套剥离，形成小切口皮瓣，用时约3～5 min；刮吸勺接通负压吸引器（YX932D上海斯曼峰，压力为-0.8 kPa），在另一手掌侧辅助下刮吸术腔基底面及皮肤面，可见大量脂肪组织吸出，至勺刮费力、无明显组织吸出时停止，用时约3 min；翻转皮瓣,此时依然可见大量大汗腺及致密结缔组织。整形剪尖端面朝向皮肤（初次使用时可背面朝向皮肤）进行初步盲视下修剪，尖端紧贴皮肤并挑起形成适当皮肤张力，在抵抗皮肤张力的条件下（即皮肤张力引导下），小幅度粗略剪除术区皮瓣的皮下大部分结缔组织及大汗腺，可见皮瓣明显变薄；再将整形剪背面紧贴皮瓣进行精细修剪，左手食指指腹触压剪刀上方，小幅度活动剪除残余大汗腺及致密组织或皮下小囊肿，可见大量碎组织流出，吸出碎组织。上方皮肤微红，可触及小颗粒毛糙感，翻转皮瓣可见瓷白色皮肤组织，大量瓷白色突起的皮脂腺-毛囊复合体颗粒，无粉红色粟粒样大汗腺结构，透光良好，整个皮瓣修整至全厚皮片，未见明显渗血，至此手术修剪层次及治疗窗效果满意，用时约8～15 min。使用碘伏及冰盐水多次冲洗术腔，负压抽出术腔残留物，放置头皮针引流管引流，不带皮下组织间断缝合3针，用时约3 min，凡士林油纱及酒精纱覆盖，5～6块大纱布块打散双侧加压，中棉垫覆盖后患者坐起，嘱抬头挺胸双上肢叉腰位，给予“8”字绷带法加压包扎制动，用时约8 min。术后隔天换药，第4天拆除绷带，第9天拆线（图1，见封二）。

1.3 观察指标和疗效判定标准 评价手术时间、手术效果及术后并发症发生情况。通过查阅手术记录统计手术时间。于术后1、3和6个月各随访1次，了解患者术后腋区异味情况，询问患者对手术过程的满意度及术后是否发生并发症等情况。通过本人及周围人的嗅觉将手术效果分为治愈（术后即使在出汗时本人及周围人也未闻及异味)、显效(术后异味明显降低，仅在出汗时本人偶尔可闻及)、无效(术后仍有明显异味，改善不明显)[2]。

2 结 果

手术开始至结束约用时33～46 min，平均（38.00+0.56）min。患者术后表示治疗过程舒适，术后无明显出血、血肿发生，未发现感染及皮片坏死等情况，术后伤口按期愈合。经过1～6个月随访，无一例复发，未发现明显伤口瘢痕及皮下囊肿形成，双侧肩关节活动度良好，治疗有效率达100%，其中治愈29例，3例显效。

3 讨 论

汗腺主要作用是发汗，这一作用主要由分布于全身皮肤的小汗腺完成。人体腋窝存在的另一种大汗腺组织是引起腋臭的主要因素[3]。大汗腺为大管状汗腺，与小汗腺在形态上明显不同，主要由分泌部和导管部构成，其相互盘绕形成散在的粉红色粟粒状小球，倒挂于皮肤真皮深层和皮下层[2]。腋部大汗腺主要分布在腋窝中央毛发旺盛区域，随着周围毛发越来越稀疏而逐渐减少，但一般不超过腋毛区域外1.0 cm左右[4]。腋臭的保守治疗大多效果不佳，手术治疗方法有很多，主要原则是去除大汗腺，对大汗腺的清除程度决定了手术效果，而如何在清除大汗腺的同时尽量减少对正常皮肤和组织的损伤是手术成功与否的关键。损伤大、瘢痕明显的去除部分皮肤和去除所有皮肤及皮下组织的手术方式已被淘汰，目前主要的手术方式都保留了皮肤组织[5]。微小切口刮吸术治疗腋臭，手术切口小，术后无明显瘢痕，但常发生刮吸不彻底、术后效果不佳，或者术中刮吸操作时为达到手术效果而暴力操作，破坏部分真皮下血管网，引起大量瘀斑。翻转皮瓣后直视下剪除大汗腺手术效果好，但手术时间长，术后并发症较多，如血肿、感染等[6-7]。因此，人们一直在探索更有效的手术方式。杨高远等[3]报道，局部肿胀麻醉后使用清创水刀可以在1～2 mm的小切口下治疗腋臭并且效果良好。还有研究将切口改良扩大到1.5 cm甚至3 cm，再使用清创水刀手术，疗效显著，能与翻转皮瓣直视下剪除大汗腺手术效果相当[2,8]。但文献中未发布清创水刀治疗后的大汗腺剪除治疗窗图片，而且清创水刀治疗仪器昂贵，刀头为一次性使用的高值耗材，增加了手术费用[5]。

我们采用肿胀刮吸术配合盲视下双重剪除大汗腺在临床应用中取得了非常满意的术后效果。此方法优势在于：①先将术区（腋毛外1.0 cm范围以内）完整剥离并行刮吸术后，形成较薄的层次均一的脱套皮瓣，层次为真皮皮下结合部，再依靠皮肤本身张力引导进行盲视法双重剪除大汗腺组织；②依靠皮肤本身张力引导修剪力度均一，修剪层次均匀，不易损伤真皮下血管网，整形剪盲视下小幅度活动修剪速度快，手术总体时间明显缩短，术中及术后出血少，并发症很少，术后恢复快。有报道显示盲视下剪除与直视下剪除效果相当[9]，但其方法为在皮下层致密结合部直接剥离，分离速度慢，在剥离的同时进行大汗腺修剪，存在修剪力度不均匀而易损伤真皮下血管网、深层大汗腺残留致腋臭易复发、术后远期易形成皮下囊肿等问题。我们采用的盲视下剪除配合刮吸术可使深层大汗腺刮吸彻底，腋臭不易复发及不易形成术后皮下囊肿。③本方法是在正确认识各组织生理特性的基础上，有针对性地分步骤治疗，可形成标准化手术治疗流程，便于初学者学习，手术操作顺畅，治疗效果好，手术时间短，患者手术体验感好，中、重度患者均可接受手术治疗方案。本组手术按标准化手术流程，从铺巾后肿胀麻醉注射开始到包扎好手术结束，双侧同时进行共用时约33～46 min，从形成切口开始到关闭切口所需要的手术操作时间约17～26 min，当然具体操作时间还因为术者对手术的熟练程度不同而有所差别。本方法不足之处在于初学者操作时或当整形剪太钝、修剪幅度太大时可能造成皮瓣剪破。