手术室急性压力性损伤形成的危险因素分析

朱 琳

（天津市天津医院手术室，天津 300211）

压力性损伤多见于长期卧床患者，因此在既往研究中，多数学者更关注于病房内因长期制动诱发的压力性损伤的研究。随着现代医疗水平的不断进步，各类复杂手术的不断开展使得手术时间延长，容易形成急性压力性损伤，因而手术室逐渐成为院内压力性损伤发生的高危科室。研究发现，住院患者手术室内压力性损伤的发生率平均约为8.1%，而有的地区可高达54.8%[1]。手术室内急性压力性损伤的形成不仅影响患者术后的康复，加重病情，进一步增加医疗经济负担，还给临床治疗和护理工作带来更多困难。因此，加强对手术室急性压力性损伤形成风险因素的认识，采取适当防治措施以减少其发生率具有重要的临床意义。本研究中采用回顾性巢式病例对照研究，通过单因素分析和Logistic回归分析探讨手术室急性压力性损伤形成危险因素，以期为手术室压力性损伤的管控措施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 选取2019年1—12月于我院手术室行外科手术治疗的892例患者作为研究对象。采用回顾性巢式病例对照研究方法，按照术中或术后是否发生压力性损伤将患者分为压力性损伤组和未发生组。按照压力性损伤组与非压力性损伤组1:2的比例在未发生压力性损伤的手术患者中随机匹配患者作为非压力性损伤组，收集两组患者的相关临床资料。病例纳入标准：①患者年龄≥18周岁，男女不限；②患者手术室急性压力性损伤诊断的标准应为术中或术后3 d内发生皮肤软组织红斑、水疱或溃疡[2]。病例排除标准：①患者术前已经存在压力性损伤或存在影响皮肤观察的疾病；②相关临床资料不全的患者；③因术后存在严重并发症而可能需要长期卧床的患者；④患者伴有严重的基础疾病，如肾功能障碍性疾病、慢性心力衰竭或恶性肿瘤等；⑤患者合并有精神性疾病病史。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 研究方法 严格按照相关标准对手术患者压力性损伤进行诊断，并根据欧洲压疮顾问小组和美国压力性损伤咨询委员会共同制定的《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》对压力性损伤进行分期[2]。收集患者相关临床资料如性别、年龄、体重、手术时间、术中是否采取保温措施、术中体位、患者是否合并有糖尿病、术中出血量、术前血清白蛋白等信息。临床资料统计完毕后，对压力性损伤组和非压力性损伤组首先进行单因素分析，对单因素分析中有统计学意义的指标进一步行Logistic回归分析以探讨手术室急性压力性损伤形成的危险因素。

1.3 统计学方法 本研究中采用SPSS22.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P〈0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术室压力性损伤发生率及不同专科手术压力性损伤分布特点 本研究892例手术患者中，发生手术室急性压力性损伤患者68例，发生率为7.6%。将发生压力性损伤的患者作为观察组，按照1:2比例在未发生压力性损伤的患者中随机匹配非压力性损伤组患者136例。观察组中I期压力性损伤37例（54.4%），II期压力性损伤23例（33.8%），III期压力性损伤7例（10.3%），Ⅳ期压力性损伤1例（1.5%）。在不同专科手术类型中，以脊柱外科手术患者压力性损伤发生率最高（8.6%）。见表1。

表1 不同专科手术类型压力性损伤发生率的比较

2.2 手术室压力性损伤危险因素的单因素分析 与非压力性损伤组比较，压力性损伤组患者年龄〉60岁（51.5% 比 30.9%，P=0.004）、体重〉70 kg（39.7% 比 21.3%，P=0.001）、手术时间〉3 h（52.9% 比 33.8%，P=0.009）、术中未采取保温措施（86.8% 比 69.9%，P=0.008）、合并有糖尿病患者（29.4% 比 12.5%，P=0.003）及采用俯卧位手术体位的患者构成比（27.9% 比 12.5%，P=0.006）显著增高，压力性损伤组术前血清白蛋白水平显著低于非压力性损伤组［（26.75±7.18）g/L比（34.00±6.06）g/L，P〈0.001］，见表2。

2.3 手术室压力性损伤危险因素的Logistic回归分析 对单因素分析中筛选出的具有显著性意义的危险因素进行Logistic回归分析，结果发现，患者年龄〉60岁（OR=2.715，95%CI：1.261～5.843）、体重〉70 kg（OR=2.483，95%CI：1.117～5.521）、手术时间〉3 h（OR=2.755，95%CI：1.286～5.906）、术中未采取保温措施（OR=5.339，95%CI：1.735～16.431）、合并有糖尿病患者（OR=3.233，95%CI：1.273～8.208）及术中体位采用俯卧位（OR=5.796，95%CI：1.115～30.133）是手术室急性压力性损伤形成的独立危险因素（P均〈0.05），而术前血清白蛋白水平（OR=0.844，95%CI：0.792～0.900）则是手术室急性压力性损伤的独立保护性因素（P〈0.05）。见表3。

表2 手术室压力性损伤危险因素的单因素分析[例（%）]

表3 手术室压力性损伤危险因素的Logistic回归分析结果

3 讨 论

压力性损伤是指人体局部皮肤因受到长期持续性压力超过一定限度后，引起局部血液循环障碍，导致支配该部位的神经营养功能紊乱造成的组织损伤[3]。研究表明，人体局部皮肤承受压力超过4.26 kPa并持续2 h以上可导致受压皮肤及皮下脂肪组织、结缔组织、肌细胞产生不可逆的缺血性损伤，从而在组织坏死后形成压力性损伤[4]。既往大量关于压力性损伤危险因素的调查研究多集中于手术或非手术患者的住院过程中，而针对手术患者在手术室发生的急性压力性损伤的研究较为有限。本研究中采用Logistic回归分析方法对手术室患者急性压力性损伤的独立危险因素进行了筛选，为压力性损伤的预防提供参考。目前国内外对压力性损伤发生率的报道存在较大差异。国外研究显示，手术室相关压力性损伤的平均发生率为14.3%，最高可达23.9%；发生时间多于术后1～3 d内[5-6]。国内报道其发生率较国外低，有多中心研究提示，住院患者压力性损伤发生率约为11%，其中手术室相关的急性压力性损伤发生率占66%[7]。在不同专科手术中，压力性损伤发生率以骨科手术最高[8]，其次为神经外科手术和心脏手术。本研究中，手术室相关压力性损伤发生率为7.6%，且以脊柱外科手术患者发生率最高（8.6%），这与国内的相关流行病学调查研究结果一致。

本研究中还发现，患者年龄〉60岁、体重〉70 kg、手术时间〉3 h、术中未采取保温措施、术中采用俯卧位及合并有糖尿病是手术室急性压力性损伤形成的独立危险因素，术前血清白蛋白水平是独立保护性因素。高龄患者皮肤较干燥、缺乏弹性，局部血液供应也减少，且随着年龄增加，感觉功能减退，一旦出现局部皮肤压迫，较易形成压力性损伤[9]。手术相关因素与压力性损伤的发生具有密切关系。研究表明，手术时间越长，患者局部组织的低灌注状态越严重；体重越重，其着力部位受力就会越大；手术时间超过3 h，患者可因长时间处于被动体位而极易引起血液循环障碍，导致局部皮肤软组织缺血缺氧而产生不可逆损伤，形成压力性损伤[10-11]。手术过程中患者体温不恒定也是压力性损伤形成的危险因素，可能是由于手术过程中患者新陈代谢减慢，而手术室中的低温环境及大量输液可导致患者外周血液循环不良，从而增加压力性损伤形成风险[12]。除以上因素外，手术室相关的急性压力性损伤还与患者的身体状态如营养状况和基础疾病等有关，多数研究证实患者合并有糖尿病及低蛋白血症是压力性损伤形成的独立危险因素，这与患者免疫功能较差，术后恢复较慢而长期卧床，以及周围神经和血管病变导致血液循环障碍有关[13-15]。本研究中俯卧位手术多为骨科及脊柱后路手术，因压力垂直施加于骨突部位，使较薄弱的皮肤组织受压，易导致缺血缺氧而发生压力性损伤。

综上所述，住院患者发生手术室相关急性压力性损伤因素较为复杂，与患者自身身体状态和手术过程中相关护理因素均存在密切关系。因此要减少手术室急性压力性损伤形成需要采取多种措施，如术前进行充分评估、加强心理护理，术中正确摆放体位，加强巡回护理和体温护理，术后改善患者的营养状况等。