甲硝唑和壳聚糖间断灌洗在封闭负压引流技术修复糖尿病足溃疡中的应用效果

笪向东 姚中伟 蔡志稳 郭世康 袁翠平 陈逢朝 曹 龙 吴凯歌

（庐江县人民医院整形烧伤科，安徽 合肥 231500）

观察封闭负压引流（VSD）联合甲硝唑和壳聚糖间断灌洗治疗糖尿病足溃疡的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2010年5月—2019年12月在我院住院治疗的Wagner分级为2～3级的406例糖尿病足溃疡患者分为观察组和对照组，观察组随机选自单日就诊患者,对照组随机选自双日就诊患者，每组均为203例。观察组中男149例，女54例；年龄34～81岁，平均（58.52±3.15）岁；糖尿病病史9个月～17年，平均（3.92±1.13）年；糖尿病足溃疡病程3～19个月，平均（7.65±1.92）个月；Wagner分级：2级118例，3级85例。 对照组中男134例，女69例；年龄32～80岁，平均（57.68±1.26）岁；糖尿病病史7个月～15年，平均（2.83±0.72）年；糖尿病足溃疡病程2～17个月，平均（6.17±1.39）个月；Wagner分级：2级121例，3级82例。足溃疡范围：两组均为3 cm×2 cm～10 cm×7 cm。两组一般资料（年龄、性别、Wagner分级、病程等）比较差异无显著性（P〉0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均在改善全身身体状况、血糖控制稳定后予以清创并采用VSD技术和创面灌洗治疗。①清创：在连续硬膜外麻醉下行糖尿病足溃疡病灶清创扩创术，彻底切除感染坏死组织后，以2%双氧水、生理盐水、0.1%新洁尔灭溶液依次清洗创面。②VSD技术治疗：材料由武汉维斯第医用有限公司生产；包括：聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，泡沫微孔直径0.2～1.0 mm，内置有多侧孔引流管；主要成分为聚氨酯和丙烯酸的半透性粘贴薄膜，具有良好的生物相容性和透氧透湿性能，对皮肤无刺激性，同时能防水和阻止细菌入侵。将VSD泡沫敷料根据创面大小进行修剪，引流管的端孔侧孔须包裹在泡沫敷料中，将泡沫敷料置于创面并缝合固定，以外用壳聚糖抗菌液（商品名医德保，郑州正和医疗器械有限公司生产）清洁创缘皮肤，再用半透性贴膜封闭创面。接通中心负压，负压保持在-30～-40 kPa，泡沫敷料塌陷并出现引流管的管型即表明负压吸引装置完全密封。③间断灌洗：回病房后，患者每天上、下午以冲洗液灌洗创面，具体方法：自引流管注入口注入10 ml冲洗液至泡沫敷料处，以卡夹夹住出水管使液体存留敷料内5～10 min，开放引流管，使注入的冲洗液连同创面渗液、坏死组织碎片等被负压吸出。观察组选用甲硝唑氯化钠注射液(安徽双鹤药业有限公司)、外用壳聚糖抗菌液作为冲洗液，上、下午交替使用。对照组使用甲硝唑氯化钠液、生理盐水作冲洗液，上、下午交替使用。连续使用7 d后更换敷料，继续上述治疗。待创面坏死组织和脓性分泌物消失，肉芽组织新鲜时，取全厚皮（用于负重或多摩擦之处）或中厚皮植皮修复创面。

1.3 观察指标 ①创面愈合时间；②住院治疗费用。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，两组间差异比较采用独立样本t检验，P〈0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者经过2～4次VSD治疗后，小的创面直接愈合,大而深的创面经植皮愈合。观察组2例、对照组3例中途退出本研究。观察组创面愈合时间[（30.10±2.17）d]显著低于对照组 [（45.12±1.36）d，P〈0.000 1]。 观 察 组 人均治疗费用[（1.51±0.16）万元]明显低于对照组 [（2.01±0.56）万元，P〈0.000 1]，见表 1。两组中途退出研究的5例患者均因未能坚持以上手术方法导致溃疡创面愈合时间延长。

表1 两组创面愈合时间和治疗费用比较

表1 两组创面愈合时间和治疗费用比较

组别 例数（例） 创面愈合时间（d）治疗费用（万元）观察组 201 30.10±2.17 1.51±0.16对照组 200 45.12±1.36 2.01±0.56 t值 82.89 12.17 P值 〈0.000 1 〈0.000 1

典型病例：患者女，80岁，糖尿病史2年，左足底红肿、反复溃烂不愈1年。此次就诊前2个月曾在某三甲医院住院治疗，效果不佳。入院体检：左足底外侧可见一约为3 cm×2 cm大小的创面，有潜在创腔直抵第4、5足趾，第4、5趾红肿明显，创面有脓液渗出。实验室检查：空腹血糖10.4 mmol/L,餐后2 h血糖14.6 mmol/L；创面分泌物细菌培养出奇异变形杆菌。入院后给予系统治疗：糖尿病饮食，胰岛素控制血糖，依据药敏结果静脉给予敏感抗菌药物，辅以营养神经、改善微循环药物。外科处理：局麻下彻底清创，将足底通往第4、5足趾间窦道彻底打开，坏死组织彻底清除，双氧水、壳聚糖抗菌液反复冲洗创腔，VSD泡沫敷料固定在创面上，以生物贴膜封闭，接中心负压，保持-30～-40 kPa，自输入管于上、下午分别注入甲硝唑氯化钠注射液、外用壳聚糖抗菌液8 ml，夹闭引流管，使液体封存于创面5～10 min，然后开放引流管，使注入的溶液及渗出物、坏死组织被清除，连续7 d，7 d后拆除VSD，创面细菌培养显示无细菌生长。继续给予换药包扎，5 d后，再次清创和创腔冲洗,更换VSD， 7 d后创面基本愈合，留观5 d创面无溃疡复发。患者住院28 d，医疗费用1.34万元。随访半年，无足部溃疡复发（图1，见封三）。

3 讨 论

在糖尿病发病率增长[1]的基础上，糖尿病足和糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）的发生率也随之增加。文献报道DFU发病率高达12%～25%，为患者个人和社会带来沉重的经济负担，使患者生活质量下降[2-3]。目前主张对糖尿病足采取多学科合作，采用多种措施治疗，而对局部感染、溃疡、坏疽则需以外科手段处理[4-5]，目的是尽可能降低截肢平面。VSD技术自1992年问世[6]以来，经过多年的实验研究及临床应用，被证明是治疗DFU的一种有效手段，可有效封闭创面、减少外界细菌侵入，及时去除创面内坏死液化组织及渗出液、改善微循环、促进血管生成及细胞增殖。以往对DFU的负压引流治疗中选用的冲洗液主要为甲硝唑和庆大霉素或生理盐水等[7]，在VSD治疗的同时通过连续冲洗的方法来治疗DFU，但庆大霉素易于形成耐药且有一定毒副作用。壳聚糖是一种安全无毒的天然材料，其生物相容性好，对人体无害，被证实有广谱抗微生物作用[8]，对细菌、真菌等微生物均有不同程度的抑制作用；壳聚糖具有质子化铵，质子化铵带有正电荷，细菌细胞膜带负电荷，两者相互作用，导致细菌细胞膜功能障碍，细菌体内细胞质流失，从而抑制细菌生长[9]。近年来，临床上使用壳聚糖作为皮肤创面感染的预防和辅助治疗及足癣的辅助治疗[8,10]，取得了满意效果。而将甲硝唑联合壳聚糖作为冲洗液进行间断灌洗治疗DFU尚未见文献报道。

DFU是糖尿病严重并发症之一，是全身疾病在足部的表现，治疗时如果不顾及患者全身状况，创面很难治愈。例如，周围神经病变与周围血管病变是DFU发生的基础，而纠正糖代谢紊乱和脂代谢紊乱是控制神经血管病变的关键，因而不能忽略系统的、全身的治疗[11]。

不同Wagner[10]分级的DFU需要采用不同的治疗方式。具体如下：0级为高危足，此期虽无溃疡，然存在发生溃疡的危险因素；1级为表浅溃疡，一般无明显感染，此期予以患者适度制动，抬高患肢，创面外敷贝复新1～2次/日，一般10 d左右即可愈合；2级为溃疡深达肌肉，常合并感染；3级为伴有骨组织病变或脓肿；4级为足部局限性坏疽；5级为全足坏疽，是DFU的终末表现，外科处理的目的是尽可能降低截肢平面。

Li等使用连续冲洗方法治疗DFU，但发现连续冲洗可使有效负压降低、封闭性减弱[7]，从而降低疗效。本研究中采用不同的冲洗液交替灌洗创面。其中甲硝唑液可以有效预防负压无氧状态下厌氧菌的感染；壳聚糖抗菌液冲洗可有效杀灭葡萄球菌、大肠杆菌等多种细菌，而生理盐水只具有冲洗、滋润创面作用。本研究结果显示，在VSD治疗过程中采用甲硝唑联合壳聚糖作为冲洗液间断灌注较甲硝唑联合生理盐水灌洗可明显缩短疗程约15 d，患者人均治疗费用约节省5 000元。

观察组201例患者中最多者使用以上方法3次，即由深在化脓感染创面转化为平坦新鲜肉芽创面，创面勿需进行复杂、创伤较大的各种皮瓣移植，仅需移植皮片即可达到满意的修复效果。

本文结果提示在VSD治疗过程中采用甲硝唑联合壳聚糖作为冲洗液间断灌注治疗DFU，经济实用，成效明显，值得基层医院临床推广使用。