卵泡期长效长方案在高龄女性中的运用分析

柯张红，郑备红，孙艳，余爱丽，蔡雪芬，刘丽荣

(福建省妇幼保健院生殖中心，福建医科大学附属医院，福建省生殖医学中心，福州 350001)

随着结婚、生育年龄的延迟，高龄女性生育的需求剧增。伴随年龄的增加，女性生育能力逐渐下降。高龄女性的生育力下降主要与卵子数目和质量的下降相关[1]。另外，随着年龄增长，女性发生子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉以及慢性盆腔炎等的概率明显增加。这些病变可通过影响宫腔环境以及女性生殖解剖结构降低子宫内膜容受性，从而影响胚胎着床，增加流产率[2]。由于生育能力的降低，高龄女性往往需要辅助生殖技术(ART)的帮助以获得妊娠[3]。

卵泡期GnRH激动剂(GnRH-a)长效长方案由于具有改善子宫内膜容受性、提高胚胎种植率及临床妊娠率、降低流产率等优点被广泛应用[4]，是目前我国控制性卵巢刺激(COS)的主流方案之一。但是激动剂长方案在应用长效GnRH-a降调节后可能会导致垂体过度抑制，致使卵巢对促性腺激素(Gn)的敏感性下降，从而增加卵巢不良反应的发生率[4]。而且，由于GnRH-a对垂体的抑制作用，激动剂长方案COS过程中所需的Gn用量大、使用天数长[5]。

那么，卵泡期长效长方案在高龄女性中的运用情况如何？本研究将分析高龄女性运用卵泡期长效长方案进行COS的临床结局，并探究影响临床妊娠及卵巢反应的关键因素，为临床医师在为高龄女性个体化选择卵泡期长效长方案进行COS时提供数据支持及建议。

资料与方法

一、研究对象

依据最新的《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》[1]，本研究将年龄≥35岁列为接受ART的高龄女性。选择2016年1月1日至2019年6月1日在福建省妇幼保健院生殖中心进行IVF/ICSI治疗的高龄患者411例为研究对象。

纳入标准：年龄35～44岁；采用卵泡期长效长方案进行COS。

排除标准：子宫异常，包括子宫畸形(单角子宫、双角子宫、双子宫等)、子宫腺肌症、粘膜下子宫肌瘤以及中、重度宫腔粘连术后；多囊卵巢综合征；复发性流产；患者或男方染色体核型异常。

二、研究方法

1.卵泡期长效长方案：患者于早卵泡期(月经第2～5日)注射GnRH-a(达菲林，博福-益普生，法国)3.75 mg，于达菲林注射后28～40 天检查阴道B超以及血清FSH、LH、E2、P水平，了解降调节情况。降调节标准：阴道B超检测未见双侧卵巢存在功能性囊肿，血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L，卵泡直径≤5 mm。综合患者的窦卵泡计数(AFC)、基础AMH水平、E2水平、体质量指数(BMI)以及卵泡大小情况调整启动Gn剂量。在COS过程中，综合考虑卵泡生长情况、血清FSH、LH和 E2水平调整Gn用量，必要时添加外源性LH。当1个主导卵泡的直径≥2.0 cm、3个主导卵泡的直径≥1.7 cm或2/3以上的卵泡直径≥1.6 cm的当天注射HCG(珠海丽珠医药)6 000～10 000 U扳机。扳机后36 h，在阴道超声的引导下穿刺采卵。拟行新鲜胚胎移植的患者，于取卵后第1天开始用药物黄体支持。

2.卵巢反应性的评价及中、重度OHSS的诊断标准：目前尚无统一的标准以评价卵巢的反应情况。结合文献，本研究以获卵数多少作为卵巢反应的评价标准：获卵数≤3枚为卵巢低反应，获卵数>15枚为卵巢高反应[6-7]。

根据新近发表的Cochrane循证医学指南[8]诊断中、重度OHSS。中度OHSS的诊断标准为腹痛或严重腹胀、恶心、呕吐，伴阴道超声提示卵巢旁腹水存在；重度OHSS的诊断标准为B超检查可见胸腔或心包腔积液、血液检测提示血流动力学异常(如血液浓缩、血容量减少、低蛋白血症以及电解质失衡)、发生致死性的严重并发症(如发生血栓栓塞，出现急性呼吸窘迫综合征、肝肾功能衰竭等)。

3.观察指标及判定标准：参照《辅助生殖技术临床关键指标质控专家共识》[9]，本研究中各观察指标的定义如下：低反应发生率=发生低反应周期数/新鲜刺激周期治疗总数×100%；高反应发生率=发生高反应周期数/新鲜刺激周期治疗总数×100%；中重度OHSS发生率=发生中重度OHSS周期数/新鲜刺激周期治疗总数×100%；每移植周期临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期总数×100%；流产率=流产周期数/临床妊娠周期总数×100%；异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%。

三、统计学方法

结 果

一、患者基本情况及临床结局

1.基本资料：本研究共纳入411例患者。平均年龄(37.12±2.01)岁，不孕年限(4.63±3.38)年，BMI(21.94±2.68)kg/m2，基础AMH(3.23±2.21)ng/ml，AFC(11.89±5.43)个。其中基础AMH值介于0.25～14.51 ng/ml，AFC介于3～36个。

2.主要临床结局：卵巢低反应(获卵数≤3枚)发生率为10.22%(42/411)，高反应(获卵数>15枚)发生率为11.44%(47/411)；中重度OHSS发生率为0.73%(3/411)；411例患者中，264例进行了新鲜胚胎移植，每移植周期临床妊娠率为41.67%(110/264)，流产率为9.09%(10/110)，异位妊娠率为1.82%(2/110)。

3.临床结局年龄分层分析：35～39岁患者每移植周期的临床妊娠率39.02%～55.00%；40～43岁患者每移植周期的临床妊娠率12.50%～33.33%；一名行新鲜胚胎移植的44岁患者未发生妊娠(图1)。其中，40岁及以上患者总的每移植周期临床妊娠率为16.67%(5/30)。

图1 各年龄高龄女性的每移植周期临床妊娠率

二、影响每移植周期临床妊娠的关键因素及其预测准确度

1.多因素Logistic回归分析：结合文献复习及临床经验，本研究将可能影响每移植周期临床妊娠的患者基线因素(年龄、不孕年限、BMI、AFC、基础AMH、FSH、LH、E2水平)以及COS的关键影响因素(Gn起始剂量、Gn总量、Gn天数、Gn第1天FSH、LH、E2水平、HCG日LH、E2、P水平、HCG日子宫内膜厚度)纳入多因素Logistic回归(输入法)。Logistic回归筛选出每移植周期临床妊娠的独立影响因素有年龄[OR=0.777，95%CI(0.654，0.923)]、BMI [OR=0.858，95%CI(0.753，0.977)]以及HCG日LH水平[OR=0.690，95%CI(0.485，0.982)](P<0.05)(表1)。

表1 每移植周期临床妊娠的影响因素分析

2.ROC曲线分析：年龄预测每移植周期临床妊娠率的AUC为0.540 [95%CI(0.471，0.610)]，BMI的AUC为0.571[(95%CI(0.501，0.642)]，HCG日LH水平的AUC为0.528 [(95%CI(0.458，0.598)]。一般认为AUC 0.5以上的指标具有预测效力，而AUC 0.8以上指标的预测效力较佳。我们的结果显示每移植周期临床妊娠各独立影响因素的预测效力均有限。

三、影响卵巢低反应的关键因素及其预测准确度

1.多因素Logistic回归分析：将患者基线因素(年龄、不孕年限、BMI、AFC、基础AMH、FSH、LH、E2水平)以及COS的关键影响因素(Gn起始剂量、Gn总量、Gn天数、Gn第1天FSH、LH、E2水平、HCG日LH水平)纳入多因素Logistic回归(输入法)，筛选出基础AMH是卵巢低反应的唯一独立影响因素[OR=0.359，95%CI(0.213，0.603)，](P<0.001)(表2)。

表2 卵巢低反应的影响因素分析

2.ROC曲线分析：进一步的ROC曲线分析提示基础AMH预测卵巢低反应的AUC为0.831[95%CI(0.765，0.896)]。本研究结果提示基础AMH可以有效预测卵巢低反应的发生。当AMH的Cut-off值取1.505时，其预测卵巢低反应的敏感度为0.619，特异性为0.867；当AMH的Cut-off值取2.005时，其预测卵巢低反应的敏感度为0.810，特异性为0.740(表3)。

表3 基础AMH水平设定不同Cut-off值时预测卵巢低反应的敏感度和特异性

3.各基础AMH水平亚组卵巢低反应的发生率：AMH≤1.5 ng/ml时卵巢低反应发生率为34.67%(26/75)，当AMH>1.5 ng/ml时卵巢低反应发生率为4.76%(16/336)；当AMH≤1.0 ng/ml时低反应发生率为56.52%(13/23)，当AMH>1.0 ng/ml时低反应发生率为7.47%(29/388)(表4)。

表4 不同基础AMH水平亚组的卵巢低反应发生率

讨 论

随着结婚、生育年龄的延迟，高龄女性生育的需求剧增。高龄女性助孕也成为生殖临床面临的一大难题。卵泡期长效长方案是国内COS的主流方案之一。但是由于GnRH-a对垂体的抑制作用，临床上卵泡期长效长方案在高龄女性中的运用较谨慎，特别当高龄女性的卵巢储备功能下降时。近几年，随着临床经验的积累以及卵泡期长效长方案临床结局的改善，本中心在卵巢储备功能下降的高龄女性中也尝试运用此方案。本研究纳入的所有高龄女性的基础AMH值介于0.25～14.51 ng/ml，平均(3.23±2.21)ng/ml；其卵巢储备功能均尚可，无储备功能极低的患者。大量研究显示，年龄是影响女性生育力及妊娠结局的独立影响因素[1]。本研究所纳入的35～39岁患者运用卵泡期长效长方案COS的每移植周期临床妊娠率介于39.02%～55.00%，均较理想；而40岁以上患者总的每移植周期临床妊娠率为16.67%。进一步的Logistic回归显示年龄是每移植周期临床妊娠的独立影响因素，随着年龄的增长，新鲜胚胎移植周期发生临床妊娠的概率下降。这些结果提示对于卵巢储备功能尚可的年龄40岁及以上的女性而言，纵使运用具有改善子宫内膜容受性的卵泡期长效长方案助孕，其新鲜胚胎移植周期的临床妊娠率仍较低。

Logistic回归提示BMI为每移植周期临床妊娠的独立影响因素，随着BMI的增长，新鲜胚胎移植周期发生临床妊娠的概率也下降。既往研究也发现肥胖可降低ART患者本身以及代孕母亲的临床妊娠率[10-11]。另外，本研究结果提示HCG日LH水平亦为每移植周期临床妊娠的独立影响因素，其对临床妊娠的影响也为负效应。在卵泡发育至成熟排卵的过程中，存在一个最适LH范围。LH值过高可能导致卵泡提前闭锁和黄素化，影响卵母细胞及胚胎质量[12]，从而影响临床妊娠。上述结果提示在为高龄女性运用卵泡期长效长方案进行COS的过程中，有效的体重控制以及LH水平控制有助于提高临床妊娠率。进一步的ROC曲线分析提示各独立影响因素(年龄、BMI、HCG日LH水平)预测每移植周期临床妊娠的效力均有限。这可能由于临床妊娠是一个复杂的多因素共同作用的结果，无法用一个单一的因素准确预测。

高龄女性生育力下降的一个重要原因是卵子数量及质量的下降[13]。大量的研究表明，IVF的妊娠率与获卵数直接相关。在不同年龄组的患者[14-15]以及运用拮抗剂方案或激动剂方案进行COS的患者中[16]，IVF的累积活产率均随着获卵数的增加而提高。本研究所纳入的高龄女性的卵巢储备功能均尚可，其运用卵泡期长效长方案进行COS发生中重度OHSS的概率为0.73%，为低概率事件。因而面对这类患者，应避免低反应发生并获得尽量多的卵子。多因素Logistic回归提示基础AMH是预测高龄女性发生卵巢低反应的唯一独立影响因素，随着AMH水平上升，卵巢低反应的发生概率下降。ROC曲线分析提示基础AMH水平预测卵巢低反应的AUC为0.831，具有较高的预测效力。

我们的结果提示年龄是每移植周期临床妊娠的独立影响因素，而基础AMH是卵巢低反应的独立影响因素。近期的一项大型前瞻性队列研究也发现在30～44岁女性中，卵巢储备功能与妊娠结局间并无必然联系[17]。本研究中，基础AMH>1.5 ng/ml的患者发生卵巢低反应的概率为4.76%。那么，对于卵巢功能储备好(基础AMH>1.5 ng/ml)的高龄女性而言，无论其年龄是否超40岁，子宫内膜容受性好的卵泡期长效长方案均可供选择。另外，35～39岁患者的每移植周期临床妊娠率均较理想。那么，35～39岁的卵巢储备功能减退患者也可选择子宫内膜容受性好的卵泡期长效长方案以争取单次IVF助孕成功。

本研究结果显示，基础AMH≤1.0 ng/ml的患者半数以上会发生卵巢低反应。既往研究结果则显示进行IVF的38～40岁女性的活产率为16.9%，41～42岁者为8.3%，43～44岁者为3.2%，≥44岁者仅为0.8%[1]。那么，对于卵巢储备功能低下的40岁及以上的患者而言，要最终获得活产，极可能需要进行多次的IVF。由于GnRH-a对垂体的抑制作用，卵泡期长效长方案COS过程中所需的Gn用量大、使用天数长[5]，综合安全性以及经济适用性，为40岁及以上的卵巢储备功能低下患者选择卵泡期长效长方案进行COS应慎重。

综上，运用卵泡期长效长方案COS的卵巢储备功能尚可的高龄女性中，35～39岁患者的每移植周期临床妊娠率较理想；体重控制及COS过程中LH水平的控制有助提高每移植周期临床妊娠率；基础AMH是卵巢低反应的唯一独立影响因素，可有效预测卵巢低反应。但本研究为回顾性研究，所纳入样本量有限，而且所有病例均使用卵泡期长效长方案进行COS。我们需要更深层次的进一步研究，与多中心共同合作研究、纳入更多的样本量、运用证据等级更高的前瞻性研究，并与其他COS方案的横向比较以求进一步量化卵泡期长效长方案在高龄女性中的具体适用人群。