促性腺激素释放激素激动剂对绝经前化疗女性卵巢功能保护作用的Meta分析

陈振烈，曹羽明，张元珍

(武汉大学中南医院妇产科，湖北省产前诊断与优生临床医学研究中心，武汉 430071)

随着医疗水平的提高，许多患有恶性肿瘤、系统性红斑狼疮或其他恶性疾病的女性患者通过化疗取得了很好的治疗效果，化疗后其生存时间显著延长[1]。但是，化疗带来益处的同时，其造成的短期和长期的不良反应也引起人们广泛关注。对于绝经前急需化疗的女性而言，化疗所致的卵巢功能损害和生育力下降是患者最为担忧的事情，并且会影响其对治疗方案的选择[2]。目前，国内外尚未有预防化疗所致卵巢功能损害和生育力下降的标准疗法，美国临床肿瘤协会和欧洲医学肿瘤协会建议将卵泡、卵巢组织或胚胎冷冻保存作为绝经前化疗女性生育力保护的治疗方案[3-4]。然而，这些方法复杂、昂贵、耗费时间长且不能预防化疗引起的卵巢早衰(POF)和闭经[5-6]，对于急需化疗或单身患者来讲不是最优的选择。已有研究指出化疗过程中联合使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)对卵巢功能和生育力具有保护作用[7-8]，但目前研究结果尚存在争议[9-13]。Elgindy等[10]的研究结果显示GnRH-a联合治疗对化疗患者的卵巢功能不具有保护作用，其他相关研究的系统评价和Meta分析的结论亦有所不同[14-16]。因此，本研究通过纳入最新的随机对照试验(RCT)研究，以更可靠的证据来评估GnRH-a对绝经前化疗女性的卵巢功能是否有保护作用，以期为绝经前化疗女性卵巢功能保护方案提供参考。

资料和方法

一、文献检索

通过计算机检索Pubmed、EMbase、The Cochrance Library、中国生物医学文献数据库、万方和中国知网等数据库，检索时限为建库至2020年4月30日，检索有关GnRH-a对绝经前化疗女性卵巢功能保护性评价的RCT研究。同时手工检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关研究资料。中文检索关键词：“促性腺激素释放激素”、“卵巢功能不全”、“卵巢早衰”、“化疗”。英文检索关键词：“primary ovarian insufficiency”、“fertility”、“luteinizing-hormone releasing hormone”、“chemotherap*”、“ovarian failure，premature”、“ovar*AND (failure or function or damage) ”、“randomized controlled trial”。

二、研究方法

1.纳入标准：(1)研究类型：GnRH-a对绝经前化疗女性卵巢功能保护性评价的RCT研究；(2)研究对象：患有恶性肿瘤、系统性红斑狼疮及其他需要化疗的绝经前女性，根据患者年龄、月经史、激素水平和(或)超声检查等检查确定；(3)分组：单纯使用化疗治疗的为对照组、使用化疗联合GnRH-a治疗的为研究组，GnRH-a的类型和化疗方案不做限定，每个有效的两两比较可被单独纳入分析。

2.排除标准：(1)患有晚期恶性肿瘤或晚期恶性疾病的患者；(2)治疗前3个月接受了激素治疗或激素替代治疗的患者；(3)重复发表的研究；(4)病例报告；(5)无法获取全文、未报告完整数据或无可用数据，联系作者仍无法获取者；(6)动物研究。

3.文献筛选与资料提取：研究的筛选、纳入和资料的提取由2名研究者独立进行并交叉核对。如意见不一致，则通过讨论或第三方协商解决。对于研究中包括多组实验时，提取与本研究有关的数据。文献筛选时首先阅读文献标题，排除与本研究明显不相关的文献后，进一步阅读文献摘要和全文，确定是否纳入本研究。资料提取的内容包括：(1)纳入研究的基本信息：研究题目、作者、发表年份、发表杂志、国家等；(2)研究对象的基线特征和干预措施；(3)本研究关注的结局指标，主要的结局指标包括POF发生率(化疗结束后随访期间，POF例数/病例总数)、月经复潮率(化疗结束后随访期间，月经复潮例数/病例总数)，次要结局指标包括妊娠率(化疗结束后随访期间，妊娠例数/病例总数)、无病生存(disease free survival，DFS)事件发生率和总体生存(overall survival，OS)事件发生率；(4)偏倚风险评价的相关指标。

4.纳入研究的偏倚风险评价：由2位研究者对纳入研究独立进行偏倚风险评价并交叉核对结果。偏倚风险评价使用Cochrance系统评价员手册5.1.0版本推荐的RCT偏倚风险评估工具进行评价。

5.证据质量评价：基于系统评价的结果，采用GRADE证据分级系统进行评价。以纳入研究的类型为评分基础，从偏倚风险、不一致性、间接证据、结果精确性及发表偏倚这五个方面进行升降级评分，并对数据合并结果进行质量评价。

三、统计学方法

采用Cochrance协作网提供的Rev Man 5.3软件进行统计分析。计数资料采用风险比(risk ratio，RR)为效应分析统计量，计量资料采用均数差(mean difference，MD)为效应分析统计量，各效应分析统计量均提供其95%可信区间(CI)。采用χ2检验分析各纳入研究结果的统计异质性(检验水准α=0.05)：当P>0.05，I2<50%时，表明各研究结果间统计学异质性较小，采用固定效应模型进行合并分析；当P<0.05，I2≥50%时，表明各研究结果间存在显著异质性，采用随机效应模型进行合并分析。以漏斗图定性评估发表偏倚。

结 果

一、文献筛选流程和结果

通过检索数据库，共获得相关文献1 178篇，其中Pubmed 285篇、EMbase 711篇、The Cochrance Library 78篇、CBM 21篇、CNKI 53篇和万方数据库30篇，其他检索途径未获得文献。删除232篇重复的文献后，阅读文献标题和摘要后排除919篇文献，剩余27篇文献，阅读全文后排除12篇文献，最后纳入15 篇RCT文献进入Meta分析，共计1 478 例患者，其中研究组736 例，对照组742 例。文献检索流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程

二、纳入研究的基本特征

本文共纳入15篇RCT研究文献，均为英文文献。本研究中各项RCT研究根据研究方案的不同对POF定义有所差别，其中10项研究中将POF定义为闭经[10-12，17-23]，3项研究中将POF定义为闭经和FSH水平升高[24-26]，各有1项研究将POF分别定义为闭经且未排卵[27]和长期FSH>40 U/L[28]。纳入研究的基本特征见表1。

三、纳入研究的偏倚风险评价结果

由两名研究组根据Cochrance系统评价员手册5.1.0版本对纳入研究进行偏倚风险评价。本文纳入的15项研究均为RCT研究，其中有5项研究[17-18，20，24-25]未提及具体随机方法和分配隐藏，为unclear risk；其余研究均提供具体具体随机方法和分配隐藏，为low risk。由于干预组和对照组干预方式的具有显著差别，15项研究均未对参与者实施盲法，故为high risk。另外，纳入研究均未提及对结果评估人员实施盲法，故均为unclear risk。15项研究未发现选择性报道和其他偏倚，评为low risk(图2)。

四、Meta分析结果

1.POF发生率：15项RCT研究报告了POF发生率，研究组639 例，对照组626 例。异质性分析结果显示I2=39%，P=0.04，提示存在显著异质性，采用随机效应模型进行合并。Meta分析结果显示，研究组POF发生率显著低于对照组[RR=0.59，95%CI(0.45，0.78)，P<0.001]。根据研究不同疾病类型进行亚组分析，结果显示乳腺癌患者中研究组POF发生率显著低于对照组[RR=0.59，95%CI(0.45，0.78)，P<0.001]，在淋巴癌和卵巢癌患者中两组POF发生率差异无统计学意义[RR=0.69，95%CI(0.19，2.44)，P=0.56和RR=0.09，95%CI(0.01，1.51)，P=0.09](图3)。

表1 纳入研究的基本资料

A：单项风险偏倚百分图；B：单个研究偏倚分析归纳图图2 偏倚风险评估

2.月经复潮率：纳入月经复潮率指标的13项RCT研究，研究组573例，对照组576 例。异质性分析结果显示I2=78%，P<0.001，存在显著异质性，采用随机效应模型进行合并。Meta分析结果显示，研究组月经复潮率显著高于对照组[RR=1.34，95%CI(1.12，1.62)，P=0.002]。根据不同疾病类型进行亚组分析，结果显示乳腺癌和卵巢癌患者中研究组POF发生率和月经复潮率均显著高于对照组[RR=1.33，95%CI(1.08，1.64)，P<0.001和RR=1.48，95%CI(1.02，2.13)，P=0.04]，而在淋巴癌患者中两组POF发生率的差异无统计学意义[RR=1.25，95%CI(0.52，2.98)，P=0.61](图4)。

3.妊娠率：共有9项RCT报告了妊娠率，研究组492 例，对照组500例。异质性分析结果显示I2=0%，P=0.72，异质性小，故采用固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示，两组间妊娠率差异无统计学意义[RR=1.29，95%CI(0.93，1.79)，P=0.13]。根据不同疾病类型进行亚组分析，结果显示乳腺癌和淋巴癌患者中两组妊娠率差异均无统计学意义(P=0.09和P=0.89)(图5)。

4.DFS事件发生率和OS事件发生率：纳入DFS事件发生率指标的6项RCT研究，研究组391例，对照组381例。异质性分析结果显示I2=0%，P=0.57，异质性小，采用固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示，两组间DFS事件发生率差异无统计学意义[RR=0.90，95%CI(0.65，1.25)，P=0.54](图6A)。另外，纳入OS事件发生率指标的7项RCT研究，研究组361例，对照组381例，各研究间具有同质性(I2=30%，P=0.22)，采用固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示，两组间OS事件发生率差异无统计学意义[RR=0.92，95%CI(0.53，1.57)，P=0.75](图6B)。

图3 研究组与对照组POF发生率比较及其亚组Meta分析森林图

图5 研究组与对照组妊娠率比较及其亚组Meta分析森林图

A：DFS事件发生率；B：OS事件发生率图6 研究组与对照组DFS事件和OS事件发生率Meta分析森林图

5.发表偏倚：以POF指标所涉及的研究绘制漏斗图，结果显示漏斗图基本对称，提示各研究间不存在明显发表偏倚(图7)。

6.结局指标的GRADE评级：GRADE方法为系统评价和指南提供了一个证据质量评价的有效体系，本研究根据GRADE方法对各结局指标进行证据质量评价。POF发生率、妊娠率、DFS事件发生率和OS事件发生率的证据质量评价为中级别，月经复潮率的证据质量评价为低级别(图8)。

图7 发表偏倚漏斗图

图8 结局指标的GRADE评级

讨 论

化疗是多种癌症及恶性疾病辅助治疗方法，可提高患者的生存率，但该治疗方法也给患者带来了很多不良后果，其中，化疗引起的卵巢功能损害和生育力下降日益受到关注[30]。先前的研究估计每个月的化疗会导致1.5 年生殖寿命损失[31]。化疗对卵巢功能的损害主要是通过诱导卵巢原始卵泡和颗粒细胞凋亡导致的[32]。最近的一项研究显示，环磷酰胺和顺铂可以通过直接损害始基卵泡的卵母细胞来诱导其发生凋亡[33]。化疗所致的卵巢功能损害不仅能导致患者闭经和POF，远期还可能造成骨质疏松、心血管疾病和泌尿生殖系统问题等不良结局[3]。因此，化疗过程中维持卵巢功能对于提高绝经前女性的生活质量非常重要[25]。本研究共纳入15篇RCT文献进行Meta分析，共1 478 例患者，其中研究组736 例，对照组742 例。结果发现化疗联合GnRH-a可以显著降低POF发生率，显著提高月经复潮率，同时不影响DFS和OS事件发生率。

已有研究表明化疗期间GnRH-a对卵巢功能的保护主要是通过获得暂时性卵巢抑制发挥作用[34]。GnRH-a通过抑制下丘脑—垂体—卵巢轴的功能抑制FSH的分泌，抑制静态卵泡池募集和减慢卵泡细胞增殖速率，进而防止化疗对早期发育卵泡的损害[35-36]。GnRH-a保护卵巢功能的另一个可能机制是GnRH-a通过减少子宫-卵巢的血流灌注来减低化疗药物对卵泡的损害[36]。另外，GnRH-a可能通过直接激活卵巢组织的GnRH受体发挥卵巢功能保护作用，GnRH受体激活后减少甾体类激素分泌，抑制未成熟卵泡发育，防止化疗对未成熟卵泡的损害[37]。有研究表明GnRH-a可直接上调抗凋亡因子的表达来抑制化疗诱导的卵巢细胞凋亡[38]。

在本研究中，与单纯化疗相比，化疗联合GnRH-a治疗显著降低了POF发生率，并显著提高了月经复潮率。进一步对POF发生率和月经复潮率按不同疾病类型进行亚组分析，结果表明化疗联合GnRH-a治疗在乳腺癌患者仍然具有卵巢保护作用，而在淋巴瘤或卵巢癌患者中未见相同疗效。出现该结果的原因可能是各亚组纳入病例的生物学特征(如年龄、化疗方案等)不同，也可能是淋巴瘤和卵巢癌研究纳入的人数少，统计效能不足。化疗后患者月经的恢复并不等于生育力的恢复[39]，对于有生育需求的年轻患者而言，化疗后能否自然怀孕是其关心的重点问题[40]。Senra等[41]的一篇发表于2018年的Meta分析结果显示化疗联合GnRH-a组的妊娠率显著高于单纯化疗组。Bai等[42]Meta分析结果也发现GnRH-a可以显著提高绝经前化疗女性的妊娠率。然而，本研究结果显示研究组的妊娠率与对照组相比并无差异，且亚组分析显示乳腺癌和淋巴癌患者中两组妊娠率差异均无统计学意义。鉴于本研究在原有研究的基础之上纳入了新发表的RCT研究，因此本研究的证据应该更加可靠。

对于GnRH-a是否导致远期不良反应也是值得关注的问题。Kim等[43]对1 160例绝经前化疗女性的回顾性研究发现，与单纯化疗相比，化疗联合GnRH-a可显著提高患者的无病生存率。然而，先前一项纳入12项RCT研究的Meta分析探究了GnRH-a对绝经前化疗女性长期生存率的影响，该研究表明GnRH-a对绝经前化疗女性无病生存率和总生存率均无影响[44]。本研究结果显示了GnRH-a对绝经前化疗女性无病生存事件发生率和总生存事件发生率均无影响，进一步证实了GnRH-a在长期化疗中的安全性。

本研究的优点：纳入的原始研究均为RCT研究，可以有效减少回忆偏倚和选择偏倚；纳入了最新的RCT研究，增大了样本量，提高了统计学效能；本研究不仅评价了GnRH-a对绝经前化疗女性卵巢功能的保护作用，还研究了GnRH-a对患者远期的DFS和OS事件发生率的影响，更全面地评价了GnRH-a的临床效果。

本研究的局限性：仅检索了中文和英文文献，未检索其他外语文献，因此可能存在选择偏倚；纳入各研究的干预措施尚未统一，可能存在一定程度的偏倚和临床异质性，提示后续的研究还应注意治疗方案的规范，提高各研究间的同质性。

综上所述，当前有限的证据表明，在常规化疗的基础上联合使用GnRH-a可对绝经前女性的卵巢功能起到保护作用，且对患者的长期生存无不良作用，提示可将GnRH-a用于绝经前化疗女性以保护其卵巢功能。由于本研究受纳入研究数量和质量的限制，上述的研究结论需要更多高质量的研究给予证明。