改良Robicsek法加双侧胸大肌肌瓣治疗心脏直视术后胸骨裂开

袁武 陈剑 程力剑 陈杰 李金泽 罗勇

胸骨裂开是经胸骨正中切口心内直视手术后切口的严重并发症之一[1]。 Gummert 等[2]调查发现其发病率在0.5% ～5%。胸骨裂开时间上先于纵隔感染，化脓性纵隔感染严重影响呼吸和循环功能，如果不及时治疗病死率几近100%，积极治疗后死亡率仍高达10%～50%[2]。现有的治疗对纵隔感染效果不佳，如果能够减少胸骨裂开的发生，将有助于预防纵隔感染的发生，从而降低其死亡率。7年来，我们应用改良Robicsek法加双侧胸大肌肌瓣转移治疗开胸术后胸骨裂开17例，取得了较好的效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2012年2月～2019年11月，治疗17例经胸骨正中切口路径行心脏直视手术后切口不愈合伴坏死病人，均胸骨裂开。病人中男性10例、女性7例；其中先天性心脏病术后1例，瓣膜置换术后9例，大血管术后4例，冠脉搭桥术后3例；年龄16～70岁，平均48.5岁；住院时间13～64天，平均16.4天。

二、方法

1.术前治疗：(1) 创面分泌物细菌培养，根据药物敏感试验结果选用敏感抗生素。 (2)服用抗凝药物者术前5～7天改用肝素抗凝，术前12小时停用。(3) 纠正电解质紊乱。(4) 纠正贫血和低蛋白血症。 (5)如果创面较大及分泌物多，采用VSD负压引流进行创面床准备。

2.手术经过：均仰卧位，常规消毒铺巾；气管内插管，全身麻醉。术中依序使用2%过氧化氢，生理盐水、碘伏溶液冲洗创面，沿创面周围5 mm处将切口边缘连同坏死组织、肉芽组织一并彻底切除，充分止血。拔除胸骨固定钢丝，撑开胸骨，部分游离胸骨后粘连组织。摘除坏死胸骨并修正胸骨边缘。沿胸骨两侧电刀离断胸大肌内侧缘，离断并结扎胸壁穿支动脉，沿胸壁分离胸大肌肌瓣，远端视张力而定，远至锁骨中线水平。用单根不锈钢丝沿胸骨旁各肋骨前、后交替，在胸骨下端抽出钢丝，分别拧紧固定。留置心包引流管。再按标准6根钢丝胸骨固定或“8”字缝合固定。将两侧胸大肌肌瓣拉拢，用2-0可吸收线连续内翻缝合胸大肌肌瓣(图3)，内翻组织填塞胸骨缺损，留置肌瓣下引流管。2-0 Prolene缝线间断缝合两侧皮肤创缘，留置皮下引流管。术后病人均佩戴胸带，术后12天左右拆线。

结 果

17例病人均胸骨愈合良好(图4～6)； 16例病人顺利恢复，1例病人因皮下引流管留置时间过长(1周)致皮下隧道形成，愈合不良，再次经清创后一期缝合后愈合良好。1例病人发生肩关节疼痛，经局部热敷处理后全部缓解；病人住院时间为13～66天，平均22.4天。随访2～36个月，所有病人无肩关节活动障碍。

讨 论

病人术后胸骨裂开合并纵隔感染的主要原因包括以下几个方面：(1)固定胸骨的钢丝过紧过细，钢丝固定不紧；(2)钢丝数目不够；(3)胸骨切割时偏离中线等。术前高危因素主要包括糖尿病、乳内动脉移植、手术时间过长、血肿、软纽织损伤、再次开胸，术后免疫抑制剂的使用等[3]。

术后胸骨裂开多伴有感染，可表现为发热、白细胞增高、胸骨压痛明显，有些病人甚至可听到胸骨摩擦音，切口表皮愈合者可有皮下波动感及骨擦感，一般摄胸片或X线透视有助于确诊。一旦确诊应立即再次手术固定胸骨并合理清创、胸骨后引流。

本组病人除2例切口裂开外，余病人均表现为发热、白细胞增高，胸骨压痛，胸骨摩擦音，触诊发现切口皮下有波动感，切口无裂开或表皮愈合可；其中2例仅表现为切口疼痛，表皮愈合尚可，无骨擦音及骨擦感，术后复查CT发现胸骨明显裂开确诊。

Robicsek等[4]主张采用胸骨旁纵向串行环绕肋骨技术加6根钢丝胸骨固定，最好串行钢丝易弯曲( 也可采用钢索或钢绳)，可以针穿引导而不用分离组织至肋间隙，相比传统6根钢丝胸骨固定，横向的6根钢丝着力于胸骨旁钢丝，使其剪力分散，减张效果明显。使用类似方法对一组恶性肥胖病人进行胸骨固定，另一组恶性肥胖病人则采用传统方法固定，结果表明，Robicsek法对于肥胖病人效明显好于传统方法[5]。大量的临床实践表明，Robicsek法的缺点也渐为人知，如钢丝环套肋骨，易压迫肋间血管，影响肋骨及胸骨的血供，可致胸骨愈合困难及坏死等并发症。

胸大肌的血供一方面来自胸廓内动脉的穿支，一方面来自胸肩峰动脉肌支，其血运丰富[6]。胸骨裂开的治疗，除进行彻底清创外，还要为清创后残留的腔隙提供一块血运丰富的组织，以提高其抗感染的能力。胸大肌与胸骨相邻，血运丰富，皮瓣易剥离、易转移。当采用带蒂的胸大肌肌瓣转移修复时，可根据残腔部位只游离相应节段的胸大肌，肌瓣只需游离较短距离就可无张力填充残腔，无需另做切口，创伤小、血运好，长度及大小以无张力填满残腔为宜；胸大肌肌瓣的蒂应当略宽于残腔长度以预防肌瓣缺血，同时可使残腔充填更满意[7]。根据胸骨缺损部位，用肌瓣将胸骨缺损区填实后，消灭死腔[8]。Erez等[9]曾用胸大肌肌瓣治疗小儿深部胸骨伤口感染9例，6例新生儿全部治愈。胸大肌瓣除起部分保护作用外，主要能有效消灭后方胸骨骨膜壁前方所有死腔，结合术后加压包扎和有效引流，能避免局部积液和感染，且能使创面平整，改善外观。本组病人采用改良Robicsek法联合双侧胸大肌肌瓣治疗切口胸骨裂开，胸骨固定后，通过双侧胸大肌肌瓣填充胸骨前方及部分胸骨缺损，避免单纯改良Robicsek法可致切口张力大、胸骨愈合困难及坏死等并发症，也改进了单纯使用肌瓣移植胸骨固定不良，愈合时间长等缺陷。由于术中只应用了部分胸大肌，对同侧上肢的影响不大。

对于心脏外科术后胸骨裂开，一方面，感染后会成为永久的感染病灶，还会因为细菌很容易进入血液引起心内膜炎和菌血症/败血症。另外，胸骨哆开感染的病人，感染到主动脉插管的切口部，可能腐蚀到血管引起大出血。因此，应尽早实行尽早采用改良Robicsek法联合双侧胸大肌肌瓣治疗。

应用该术式的注意事项：(1)胸骨后的粘连适当游离，给胸骨旁肋间钢丝穿行提供适当空间。(2)因胸大肌呈扇形，肌瓣上下两端肌肉组织较薄，分离时需注意操作轻柔。(3)肋间胸壁穿支动脉较粗，游离时注意彻底止血。(4)引流必须充分，及时拔除肌瓣下和(或)皮下引流管。(5)术后病人需佩戴胸带固定，以辅助维持胸廓的稳定性。

胸骨裂开大多可以预防，但前提是采取最合理的处理方式，我们认为，对于无胸骨裂开高危因素的病人，传统钢丝固定安全可靠；对于具一种或一种以上高危因素的病人，可采用Robicsek法或改良Robicsek法进行胸骨固定；如经济条件允许，则可行钢板或钢板加钢丝进行胸骨固定。对于胸骨裂开病人，应及时治疗，避免发展为纵隔感染。