抗苗勒管激素与超声检查联合应用在卵巢早衰预测的研究

黄珊珊，蔡雪梅*，范明凤，郭 翀

（云浮市中医院1.妇产科；2.检验科，广东 云浮 527300）

自我国二胎政策开放以来，广大妇女尤其是高龄妇女再生育需求增加。随着女性年龄的增长，卵母细胞数量及质量下降是一种正常的生理现象，但有些女性卵巢储备功能的下降早于正常人群年龄，并引起女性生育力下降及不孕。卵巢功能下降（POI）与卵巢早衰（POF）均是卵巢功能减退的表现。POF是POI的终末期，是指女性40岁前出现了卵巢功能衰退，表现为至少4个月及以上的闭经、伴有卵泡刺激素（FSH）水平升高（大于40 IU/L）、雌激素水平降低及不同程度的围绝经期症状。在40岁以前的妇女中，POF的发生率为1/100，30岁以前发生率为1/1000[1]。血清基础抗缪勒氏管激素（AMH）及B超下双侧窦卵泡个数（AFC）作为评估卵巢功能的重要指标，在评估卵巢功能中具有重要意义。但目前的单一筛查对于诊断POF的准确性有限，需要进一步确定其联合筛查的有效性及准确性。因此，对于有生育要求的妇女，联合AMH、AFC及FSH等多种指标对准确预测POF妇女的卵巢储备及生育力具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象与入组标准

根据纳入标准即排除标准，纳入2018年1月～2019年12月在云浮市中医院就诊女性共120例，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准：1.年龄≥35，＜40岁；2.体重指数(BMI)：18.5～23.9 kg/m2；3.经自然试孕半年未孕；4.经医院伦理委员会批准且患者知情。排除标准：1.B超提示合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症及子宫腺肌病等；2.合并甲状腺疾病、肾上腺疾病及自身免疫性疾病等疾病；3.既往由盆腔手术史、放疗史及化疗史等；4.资料不全或失访者。

1.2 分组

根据卵巢功能将患者分为3组，分别为正常对照组，POI组和POF组。正常组患者基础性激素检测各项指标正常，月经周期规律，基础状态下B超提示AFC为6～10个。POI组患者两次间隔四周以上基础FSH均＞25 U/L，月经紊乱，包括月经稀发或闭经。POF组患者两次间隔四周以上基础FSH＞40 U/L，闭经时间≥4个月。

纳入的120例患者中，所有患者平均年龄为36.76±1.32岁，平均BMI为21.03±1.63 kg/m2。3组患者的年龄、BMI、血清基础孕酮、泌乳素、睾酮等差异无统计学差异（P＞0.05），而正常组、POI组、POF组三组患者血清基础FSH分别为6.01±1.55、12.09±2.80、27.70±10.08(IU/L)，LH分别为6.01±1.55、12.09±2.80、27.70±10.08(mIU/mL)、E2为33.42±0.19、35.43±0.20、28.45±9.40(pg/mL)，差异均有统计学意义(P＜0.01)。

1.3 标本采集及检测方法

所有患者的基础生殖激素六项于月经第2～3天清晨10点测定，闭经者可任意一天进行；AMH值可于月经周期任一天检测。抽取患者外周静脉血5 ml，立即在室温下离心6 min分离血清测定。分别应用化学发光免疫分析及酶联免疫吸附试验技术方法测定血清基础生殖激素值。使用彩色多普勒超声检测AFC，均于月经第1～5天即早卵泡期行阴道B超检查，没有性生活的女性行直肠超声测定，直径小于6 mm的卵泡即认为是窦卵泡，测定两侧的卵泡个数并计算其平均卵泡个数。

1.4 统计分析

使用IBM SPSS 24版进行统计学分析。符合正态分布的数据使用方差分析，不符合正态分布的数据使用非参数检验。Pearson相关分析用于比较和预测AMH和AFC分析的特异性、敏感性和准确性。P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组AMH与AFC比较

见表1，三组患者的AMH、AFC结局均存在差异且差异具有统计学意义（P＜0.001）。其中POF组的AMH及AFC均最低，远低于正常组。POI组的AMH及AFC低于正常组，高于POF组。进行两两比较，正常组与POI组、POI组与POF组间差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表1 3组血清AMH及AFC的比较（±s）

表1 3组血清AMH及AFC的比较（±s）

AMH AFC n正常组 47 3.37±0.44 8.04±1.29 POI组 37 1.34±0.12 4.62±0.95 POF组 36 0.29±0.15 0.00±0.00 F 1194.029 710.238 P＜0.001 ＜0.001

2.2 AMH、AFC与FSH等相关性分析

见表2，血清AMH、AFC与血清FSH、LH、E2具有相关性。AMH与AFC、E2呈正相关，与FSH、LH呈负相关；AFC和E2呈正相关，与FSH、LH呈负相关；FSH与LH呈正相关，与E2呈负相关。以上相关性均具有统计学意义(P＜0.001)。

表2 血清AMH、AFC与FSH等相关性分析

3 讨 论

不孕症被认为是一个普遍的问题，POF是不孕症的重要原因之一。早期准确预测POF有助于增加早期干预，增加患者接受有效生育治疗的可能性。POF的病因目前尚不清楚，目前认为它与自身免疫性卵巢损伤、遗传及医源性因素如卵巢手术、放疗和化疗等相关[2]。目前卵巢功能的检测指标多种多样，包括年龄、AFC、血清E2、FSH和抑制素B等。但目前卵巢储备功能检测结果相互矛盾的情况并不少见。本研究主要联合多种检测指标包括AMH、AFC与FSH等对卵巢功能进行综合评估，准确预测POF的发生，为育龄期女性提供个体化的生育指导。

原始卵泡的数量反映卵巢的年龄和储存量，目前无法计算原始卵泡的数量，但是发育阶段窦卵泡的计数可以等同为原始卵泡的数量。随着B超仪器的进展，现已可以对直径小于5 mm的卵泡进行精确计数。在本研究中，POF的女性AFC个数远低于POI及正常女性，这也是与既往研究相符的。在李莹等人研究中，POF的窦卵泡个数近乎为消失，说明AFC对于预测卵巢功能下降等卵巢障碍疾病具有重要意义[3]。但是，AFC会随着月经周期出现轻微波动，因此，AFC的检查需要在早卵泡期检测，但单一检测对POF的预测有一定的局限性。

卵泡在每个周期的成熟需要依赖于FSH的分泌，FSH是初级卵泡向窦前卵泡转变的必要条件，较高的血清FSH水平促进初级卵泡发育。在正常女性的月经早卵泡期，FSH应该低于10IU/L并随月经周期变化而波动。由于FSH的水平在整个月经周期中存在波动性，其预测结果并不完全准确。另外，雌孕激素药物的服用通过影响HPO轴而影响FSH水平。当卵巢功能下降时，窦前卵泡缺乏，机体释放大量的FSH刺激卵母细胞生长，血清FSH水平升高[4]。当升高大于40 IU/L，卵巢出现功能障碍，但此时已为时较晚，卵巢功能的损伤已不可逆。因此需要更早更精确的指标与FSH共同预测POF的发生。总体而言，FSH的测定对POF的检测存在波动性、不稳定性及滞后性。

在卵巢卵泡周期中，AMH是由原始卵泡发育而成的初级卵母细胞的颗粒层细胞分泌的。本研究表明，POF中的AMH低于POI，远低于正常女性，这是与既往的研究相符的[2]。AMH是非周期性卵巢活动的标志物，被认为是一种稳定的激素，在月经周期中表现出低度变异性。在卵泡成熟过程中，随着卵泡的增大，AMH的分泌减少，超过8 mm的卵泡不再分泌AMH。在POF女性中，当原始卵泡池下降到阈值以下，卵泡活动会停止。卵泡数量减少可能是由于卵母细胞凋亡机制的缺陷，进而导致卵巢发育过程中形成的卵母细胞数量减少或加速卵泡丢失。AMH的浓度随着年龄的增长而逐渐降低，并且与原始卵泡池的大小及窦状卵泡的数量密切相关。另外,AMH不受口服避孕药等药物的影响，具有稳定性。一项研究表明，在FSH水平升高的妇女中，AMH比抑制素B或AFC能更早地反映卵巢功能[4]。因此，AMH是生育能力下降和POF的一个很好的预测指标。

卵巢储备评估指标如AMH、AFC、FSH、E2、月经周期及年龄等，是对卵巢反应的预测及妊娠的不良预测因素。在辅助生育技术中，联合多种检测指标在患者咨询和选择药物剂量方面发挥重要作用。对于患有POF的年轻女性，如果可以提前预测其生育力，提早备孕，可以增加其妊娠率。在本研究中，AMH与FSH、AFC、E2等在预测POF方面均具有良好的相关性。但单独的指标在临床中常出现矛盾的现象[5]。因此，联合多个指标对卵巢储备功能评估对POF的患者具有重要意义。

本研究仍存在不足与缺陷。首先，本研究为回顾性分析，存在数据不全等风险，剔除不齐全的数据后剩余供分析的样本量较少。其次，本研究未对POF远期结局如妊娠结局等进行进一步评估。未来仍需要进一步大样本研究AMH等检测指标预测POF的有效性。

综上所述，血清AMH和AFC均与卵巢储备功能密切相关，与单一指标预测POF相比，联合FSH等共同检测能更准确地预测POF的发生，为卵巢功能下降的女性提供重要的预测方法，有助于改善POF女性生育结局。