住院患者癌痛护理质量评价指标体系的构建

黄喆 赵文娟 张晓菊 陆海燕 毛婷 陆箴琦

(复旦大学附属肿瘤医院护理部 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

疼痛是肿瘤患者最常见的困扰症状[1]，约60%～80%的晚期肿瘤患者会发生疼痛[2]，严重影响其情绪、正常工作、睡眠、生活乐趣甚至会导致自杀倾向，降低肿瘤治疗效果[3]。护士作为疼痛的主要评估者、止痛措施的具体落实者、患者及家属的教育者和指导者[4]，疼痛护理工作质量直接影响疼痛管理质量。护理质量的提高需要对护理质量进行客观而准确的评价，而护理质量的准确评价依赖于客观的、可量化的护理质量评价指标[5-6]。护理质量评价指标是对护理质量的量化，是用于评价临床护理质量及护理活动的工具[7]。我国护理质量指标建立较晚，现有的护理质量评价无法覆盖护理的整个过程，且专科护理质量处于探索阶段，特别是癌痛护理缺乏规范化的标准以及评价癌痛护理的质量指标。“要素-环节-终末”模式注重在护理工作的过程中实施控制，将该模式运用肿瘤住院患者疼痛护理质量评价中更能全面、详细的反映癌痛护理过程质量。本研究以“要素-环节-终末”模式为基础，采用文献分析、德尔菲(Delphi)专家函询构建住院患者癌痛护理质量指标体系，旨在持续改善癌痛护理质量，推动肿瘤专科护理发展。

1 对象与方法

1.1组建研究小组 课题研究小组成员共10名，包括护理部主任1名、医院疼痛专委会主任1名、疼痛专委会副主任1名，负责把控课题研究全程和进度控制；疼痛专委会秘书1名，负责资料分析分析与整理；疼痛规范化病房护士长2名，负责疼痛培训教育项目实施与监督，癌痛知识指导；疼痛专科护士4名，负责文献查询、问卷编制及数据收集与分析。

1.2初步拟定指标

1.2.1文献查阅 以“cancer/tumor/oncology” “pain” “nursing quality/safety/evaluation index/sensitive index/process”为英文检索词，以“肿瘤患者/癌症患者/疼痛/癌痛”“护理质量/护理质量管理/护理质量评价指标/敏感指标/流程”为中文检索词，检索MEDLINE、Embase、Cochrane library、Joanna briggs institute library、PubMed、OVID、中国生物医学文献数据库CBM、中国知网、万方数据库、中文科技期刊数据库(维普)等数据库。通过系统查阅和分析国内外护理质量评价的文献，初步建立肿瘤患者疼痛护理质量评价指标体系。

1.2.2半结构式访谈 课题组在研读文献基础上，初步拟定访谈提纲，选取1名肿瘤护理研究专家、1名肿瘤专科护理管理专家修改初步拟定访谈提纲，形成正式访谈提纲。主要包括：(1)贵院对住院患者的癌痛护理是如何进行的，包含哪些内容？(2)贵院目前针对住院癌痛患者选用哪套护理质量评价指标，包括哪些维度？哪些指标？如何评价？(3)贵院在实施专科护理质量检查时，选择哪些检查内容，依据是什么？(3)您觉得现行的评价工具优缺点是什么？有无增加删减的内容？采取目的抽样法，选取3名肿瘤疼痛护理管理者、5名护士、2名肿瘤内科医师进行深入访谈并录音，鼓励其尽可能提出新的观点。访谈结束后由2名研究者对录音逐字逐句转录、分析。应用Colaizzi 7步法将访谈对象新提出的如、疼痛给药知识掌握率、首次住院患者疼痛健康教育知识知晓率等指标纳入质量评价指标体系。研究小组结合“要素-环节-终末”模式，借鉴原国家卫计委颁发的《癌症疼痛诊疗规范(2018年版)》[2]和中华护理学会发布的《癌痛患者护理指引专家共识(2017年版)》[8]，拟定住院患者癌痛护理质量评价指标函询问卷(初)，包括3项一级指标，14项二级指标和56项三级指标。

1.3拟定专家函询问卷 选取10名从事肿瘤护理或癌痛护理、临终关怀护理、肿瘤护理管理且具有副高级及以上职称的专家对函询问卷(初)的条目的归类、独立性，结构层次的完整性、评价内容的合理性等进行修改，将指标“疼痛给药知识掌握率”修合并入“护士疼痛知识考核合格率”并再次咨询专家意见，形成最终版专家函询问卷，包括3项一级指标，14项二级指标和56项三级指标。函询问卷包括4部分：(1)前言：研究内容、目的及问卷回收时间。(2)“要素-环节-终末”模式的说明。(3)指标函询表：包括指标重要性程度评分、各级指标数量及指标增减修改意见栏，其中，采用Likert 5级评分法对每个条目的重要性进行评分，分为“很重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”依次赋分1～5分。(4)专家基本情况调查表：包括专家的一般资料、对指标内容的熟悉程度评分及判断依据。

1.4确定函询专家 选取来自上海、天津、北京、广州、吉林、湖南、四川、福建等地的26名专家进行函询。函询专家纳入标准：(1)从事肿瘤护理或疼痛护理或肿瘤护理管理相关领域10年及以上。(2)具有本科及以上学历。(3)具有中级及以上专业技术职称。(4)癌痛治疗医学专家要求副高及以上职称，从事癌痛治疗工作5年及以上。(5)自愿参与本研究，能及时反馈函询结果及解答问题。

1.5实施专家函询 于2018年6-8月进行2轮专家函询，研究小组采用现场发放和电子邮件两种形式发放和回收问卷，并对每轮回收的问卷逐一检查，对于填写不清或有疑问处与专家进行核实，确保回收问卷的有效性。每轮问卷回收后，整理与分析专家意见，并讨论修改指标。第2论函询问卷发放时，反馈第1论函询结果，2轮函询后，专家的意见趋于一致，结束函询。评价指标筛选标准为同时满足重要性赋值均数≥4.00、满分比≥20%、变异系数≤0.25[9]，同时结合专家意见，小组集体评议后进行指标筛选。

1.6统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据统计与分析。指标的描述性分析用频数、构成比、算术均数、标准差及变异系数表示；专家积极系数用问卷回收率表示；专家的权威程度用专家的权威系数来表示；专家意见集中程度用指标重要性评分的满分比和算术均数表示；专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示。

2 结果

2.1Delphi函询专家一般资料 2轮专家函询分别发放问卷23份，因工作等原因未能返回问卷，最终回收23份和20份。见表1。

表1 Delphi函询专家一般资料(n=23)

2.2专家的积极性及权威程度 第1轮共发放问卷23份，回收有效问卷23份，有效回收率为100%，有11名(47.83%)专家提出了建设性意见；第2轮共发放问卷23份，回收有效问卷20份，有效回收率86.96%，有4名(17.39%)专家提出了建设性意见，两轮函询问卷回收率均>70%，表明函询专家对本课题的研究具有较高的积极性。使用专家对指标的判断依据(Ca)及对指标的熟悉程度(Cs)评价专家的权威性系数(Cr)，Cr=(Ca+Cs)/2，一般认为Cr≥0.7表明专家的权威程度较高。2轮函询专家的判断依据分别为0.974和0.985，熟悉程度分别为0.813和0.820；权威性系数分别为0.893、0.903，表明函询专家的积极性、权威性较高，研究结果具有较高的可信度。

2.3专家意见的协调程度 用变异系数和肯德尔和谐系数来表示。本研究第1轮变异系数为0～0.31，肯德尔和谐系数为0.183，第2轮变异系数为0～0.353，肯德尔和谐系数为0.216，均P<0.01，表明专家的协调程度较高。

2.4专家函询结果 第1轮专家咨询后，删除不符合本研究评价指标筛选标准的4项三级指标，分别是“床护比”“中级及以上职称构成比”“学历构成比”“疼痛新知识、新技术的培训情况”。修改了一项二级指标，将“医护合作”修改为更科学化的“护士与多学科人员合作”。修改了15项三级指标，如将“疼痛护理知识培训时数”修改为更具体的“每年疼痛护理知识培训时数”，将“病床旁有疼痛评分表”修改为更加全面的“病房有疼痛评分工具”；删除了3项三级指标，如“有创操作符合无菌技术要求”“患者对疼痛控制的重要性的掌握情况”等；合并2个三级指标，如“疼痛宣传手册充足”合并入“病房内有疼痛宣传展板”“疼痛复测及时率”合并入“疼痛评估及时率”；增加“每年度开展疼痛护理查房2次”“全面疼痛评估率”2项三级指标。

第2轮专家函询后，一级、二级指标无改动，修改了2项三级指标，如将“患者对镇痛效果的满意度”修改为“患者对疼痛护理效果的满意度”；删除1项三级指标，如删除非护理可控因素的指标“止痛药不良反应的发生率”。最终形成的住院患者癌痛护理质量评价指标包括3项一级指标，14项二级指标，46项三级指标，见表2。

表2 住院患者癌痛护理质量评价指标体系

3 讨论

3.1住院患者癌痛护理质量评价指标体系具有科学性和可靠性 本研究以“要素-环节-终末”理论框架为基础，其科学性已被广泛认可[10]，采用文献分析、Delphi专家函询和层次分析法构建住院患者癌痛护理质量指标体系。Delphi法是构建专科护理质量评价指标使用最普遍的研究方法，可通过函询专家的代表性、权威程度、积极性及意见一致性评价Delphi法的可靠性，其可靠性已被证实[11]。本研究选取了具有丰富临床护理、护理管理及医疗工作经验的多学科专家，2轮专家权威系数均在0.8以上，同时职称、学历也显示，函询专家具有较高的权威性和可靠性。2轮问卷有效回收率均大于70%，提出建设性意见的比例为47.83%和17.39%，体现了专家参与本研究的积极性高。2轮专家的Kendall专家协调系数分别为0.183、0.216(均P<0.01)，显示专家对全部指标重要性意见一致。本研究以科学理论模式为指导，针对癌痛护理措施所能影响的患者结局，构建出基于科室层面的护理质量指标，可为癌痛护理质量的横向、纵向评价提供参考依据。

3.2住院患者癌痛护理质量评价指标体系具有可操作性和实用性 本研究构建的住院患者癌痛护理质量评价体系不仅对医院的常规硬件指标作出规定，比如要有科学规范的规章制度等，而且体现在具体临床护理过程中，从药物管理、疼痛评估、护士与多学科人员的合作及患者出院随访等，时间从患者入院一直到出院，甚至延长至出院后居家照护，各项评价指标项目细化到每一个护理过程，可为疼痛专科护士培训、考核、认证提供理论依据，促进专科护士的科学化、规划化发展，具有实用操作性。最经济、最有效的疼痛管理模式是以护士为主体的疼痛管理模式[12]，且相关研究证实[13]，建立全面、精确的肿瘤专科相关护理质量评价体系有利于促进肿瘤专科护理质量持续改进，从而促进肿瘤专科护理人才的培养，推动护理学科的发展。

3.3住院患者癌痛护理质量评价指标体系体现专科护理特色 对疼痛等症状的控制是肿瘤护理质量的重要组成部分[14]。有研究[15]表明，癌痛得不到充分治疗的一个重要原因是对癌痛的评估不到位、不规范，加之NCCN指南[16]多次强调全面疼痛评估与治疗过程中反复评估的重要性，因此，本研究二级指标“疼痛评估”中设置了“疼痛筛查覆盖率”“全面疼痛评估率90%”等5个三级指标。另外，癌痛病人的全程管理中，出院后随访是重要组成部分，有研究表明，对肿瘤住院患者进行出院随访是必要的[17]，通过随访可进一步树立患者正确的疼痛治疗观念，帮助其掌握疼痛相关知识，更好的控制疼痛。

综上所述，本研究在AvedisDonabedian提出的三维质量结构“要素-环节-终末”模型的理论基础上，将住院患者癌痛护理质量作为一个研究整体，以疼痛专科护理技术为重点，以定量和定性相结合的方式建立了科学合理的肿瘤住院患者疼痛护理质量评价指标体系，完善了目前关于癌痛护理质量评价的不足，同时也为后续相关研究提供了一定的参考依据和基础。其次，本研究虽然构建了住院患者癌痛护理质量评价指标体系，但临床使用时间较短，尚未进行系统的指标敏感性检测，下一步将此指标体系作为临床癌痛护理质量评价的常规，以进一步完善指标体系内容，为住院患者癌痛护理质量管理提供科学可行的评价工具。