以家庭为中心的剖宫产照护模式构建及效果研究

许会玲 彭延军 蔺建华 刘子寒 孙丽霞

(山东省济南市人民医院，山东 济南 271100)

国内医院大多已开展家属陪伴自然分娩和分娩后母婴立即皮肤接触，但手术室一直实行的是传统的剖宫产照护模式，即产妇独自进入手术室进行剖宫产分娩，没有家属陪伴，产妇通常会在恐惧、紧张、焦虑中度过手术过程,新生儿出生后由助产士抱回分娩室进行后续护理。产妇孤独的在手术室等待医生为其缝合子宫及切口，常会导致因产妇紧张焦虑加重而增加抗焦虑药物的使用[1],新生儿也因脱离母体独处会增加孤独恐惧感。母婴皮肤接触(Skin-to-skin contact，SSC)是指将新生儿赤裸着或戴着尿布和帽子，俯卧放在母亲裸露的胸前，与母亲皮肤接触，暴露的背侧可用毛毯或毛巾覆盖的状态。世界卫生组织及联合国儿童基金会指出，蛛网膜下隙麻醉或硬脊膜外隙麻醉的剖宫产产妇，术中一直保持清醒状态，分娩后立即进行母婴SSC是可行的。另外，WHO指出新生儿如果生后立即母婴皮肤接触可降低新生儿低体温发生率，提高纯母乳喂养率和降低新生儿住院率[2]。以家庭为中心的剖宫产模式已在西方国家广泛开展，此种模式下产妇由家属陪伴剖宫产分娩，可以看到孩子的娩出和感受母婴皮肤接触。此种模式不论是对产妇还是新生儿都有极大的健康促进作用。Moran-Peters等[3]研究显示，母婴SSC有助于促进母儿情感交流。J.Stevens等[4]指出，皮肤接触让产妇们感觉她们拥有自己的宝宝，产妇们都很愉悦地享受母婴SSC这一过程[5-6]。另据Mervi Hakala等[7]报告，母婴皮肤接触开始得越早，母乳喂养开始得越早。因此，在以人为本的护理模式启发下，我们实行以家庭为中心的照护模式，产妇由家属陪伴剖宫产分娩和胎儿断脐后立即进行母婴SSC以满足产妇及新生儿的健康需求。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2019年5-7月符合纳入标准的80例择期手术产妇及新生儿作为研究对象,两组产妇的纳入标准均为22岁或以上的初产妇，身体状况稳定[血压在正常范围收缩压90～140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),舒张压60～90 mmHg，动脉血氧饱和度>92%,或心率51～119次/min]，妊娠38～42周，无并发症，两组均采用椎管内麻醉，术中无大出血等特殊情况发生。两组新生儿纳入标准均为生理状况稳定，Apgar评分>7以上。为避免偏倚现象的产生，我们选择产一科病区40例产妇为观察组，产二科病区40例为对照组。观察组产妇及家属签署知情同意书后方可开展本次实验研究。两组年龄、性别、文化程度、经济收入、职业等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察组 手术当天产妇在家属陪伴下进入手术室(家属只允许1人参与，由产妇选择，一般是其丈夫)，丈夫陪伴产妇完成椎管麻醉后坐于产妇旁边，或握着产妇的手或抚摸其额头，陪伴、聊天、安抚，一起见证宝宝的降临。新生儿分娩后进行母婴皮肤接触。按照Hung等[8]以及Crenshaw等[6]制定的分娩后立即母婴SSC流程，包括以下项目。

1.2.1.1组建团队 包含助产士、管理人员、产科医师、麻醉医师、手术室护士，目的是促进手术团队在实施母婴SSC时能够紧密良好协作。并对医务人员，尤其是手术室及麻醉恢复室医务人员，进行分娩后立即母婴SSC相关知识宣教。

1.2.1.2产前(手术前2～3 d) 对于产妇及其家属，进行家属陪伴手术及分娩后立刻母婴SSC相关知识宣教。在征得产妇及家属的知情同意后，手术室医务人员与产妇共同讨论此次分娩后进行母婴SSC的可能性。

1.2.1.3新生儿娩出前 分别为产妇及新生儿单独配备1位护士或助产士；评估并明确手术室中是否有设备需要搬离，以便为母婴SSC提供空间；同时，确认产妇的衣服扣子是否被解开，手臂是否已从袖子中抽出，以方便进行母婴SSC；检查静脉输液通路及动脉血氧饱和度监测仪探头的位置，是否妨碍进行母婴SSC。

1.2.1.4新生儿娩出后 首先判断新生儿反应是否正常，如果正常，则擦干新生儿皮肤，穿戴好纸尿裤和帽子放在产妇裸露的胸部，将保温毯覆盖新生儿全身，然后进行新生儿Apgar评分。同时，指导新生儿的父亲如何协助产妇进行母婴SSC，而且医务人员应持续观察新生儿，确认新生儿呼吸道通畅，鼻孔可见，皮肤颜色红润，呼吸频率稳定，否则应立即终止母婴SSC。若需要给新生儿注射药物，则可在母婴SSC的同时进行注射。我们经过观察组的实验与观察得出母婴皮肤接触最佳体位：将婴儿与母亲身体纵轴呈45°趴放，双腿自然放置于母亲一侧肩部，婴儿双手环抱乳房口唇与乳头呈垂直方向，婴儿鼻尖稍微上扬。个别产妇感到胸闷不适或不喜欢新生儿趴在胸前则改为产妇一侧手臂环抱新生儿。母婴情况均稳定的情况下，通常SSC持续至手术结束。

1.2.2对照组 产妇经历传统模式的剖宫产照护，术中没有家属陪伴，助产士在胎儿断脐后简单的向产妇介绍婴儿后将婴儿抱回产房进行Apgar评分及后续护理，而产妇则继续在手术室等待手术医生为其缝合切口。

1.3观察指标

1.3.1产妇术中焦虑情况 应用焦虑自评量表分别于产妇术中分娩后15～20 min(观察组必须母婴SSC 10 min以上)对产妇进行测评。

1.3.2新生儿体温 采用同一电子体温计，两组新生儿分别与出生后、出生后30 min、出生后60 min测量新生儿的腋窝温度并记录。

1.3.3产妇满意度 内容包括：(1)护士对你的关怀照顾。(2)护士的治疗技术。(3)护士与你沟通的时间。(4)护士提供的护理知识。(5)对护于总体满意度。每个项目5个等级5～1分，分为非常满意、一般满意、不满意。

1.3.4产妇术中使用镇静止痛用药情况 查阅麻醉记录单以统计产妇病情记录和麻醉镇静止痛药物使用量。

2 结果

2.1两组产妇术中焦虑情况比较 见表1。

表1 两组产妇术中焦虑情况比较 分

2.2两组新生儿体温情况比较 见表2。

表2 两组新生儿体温情况比较 ℃

2.3两组产妇术后满意度比较 见表3。

表3 两组产妇术后满意度比较 例

2.4两组产妇术中镇静止痛药使用情况比较 见表4-6。

表4 两组产妇术中是否追加及主动用镇静止痛麻醉药比较 例

表5 两组产妇术中追加镇静止痛麻醉药概率分析

表6 两组产妇术中主动用药概率分析

3 讨论

3.1家属陪伴剖宫产分娩及术后母婴SSC有助于减轻产妇术中焦虑紧张情绪 表1显示，两组产妇焦虑评分差异具有统计学意义(P<0.001)说明术中家属陪伴和术后立即SSC能有效降低产妇焦虑情况。陈芸[9]研究显示，在剖宫产产妇术中实施家属陪伴护理干预，不仅可以降低术中不适反应发生，而且可以缓解术后焦虑，减少产后抑郁、新生儿感染与并发症的发生。Sundin等[10]报道，有家属陪伴并经历过在手术室与新生儿皮肤接触的产妇较少感到手术过程的恐惧焦虑，也常会忽略医生为其缝合切口的漫长的手术过程。因为产妇家属陪伴其左右，并给予支持与鼓励，产妇分娩的信心与依从性加强，会以最好的心态接受手术。而当把新生儿与产妇皮肤紧贴皮肤时，产妇注意力再次转移，其紧张焦虑情绪会明显降低[10-11]。在与产妇沟通中我们也发现产妇渴望和宝宝近距离接触，包括皮肤接触，而J.Stevens等[4]也发现非母婴SSC组产妇感觉在手术室和复苏室不论是在躯体上还是情感上都和宝宝被强行分开了，因此，我们应当认识到母亲与婴儿是一个整体，不应该让母婴分离，而应通过母婴SSC来满足母亲拥有孩子，孩子拥有母亲的心理需求。

3.2剖宫产分娩后立即进行母婴SSC有助于新生儿体温恢复 表2显示，两组新生儿出生时体温差异无统计学意义(P>0.05)，两组新生儿的体温均低于正常值，提示为刚出生的新生儿提供保暖复温应引起临床重视。新生儿出生后30 min，60 min，观察组的体温均高于对照组(P<0.001)，说明新生儿独处仅用被子包裹不足以使体温迅速恢复。观察组新生儿出生后即与母亲进行皮肤接触，母亲的体温迅速地传导新生儿，使其在进行皮肤接触30～60 min后的体温达到正常水平并保持稳定。这与母婴SSC对经阴道分娩新生儿体温作用的研究结论是一致的[12]。其机制之一，被认为是由于母婴SSC，可通过感官刺激，如触碰、体温和气味，强烈刺激母体迷走神经，最突出的反应之一为诱发缩宫素分泌，而缩宫素可导致产妇乳房皮肤温度升高，为新生儿带来温暖。据我们观察分析得出婴儿努力地吮吸运动会迅速提升婴儿体温，尤其是当婴儿处于最佳体位时婴儿(尤其是男婴)会津津有味地吮吸母乳直至手术结束强行将其抱离，在吮吸过程中会发现婴儿的臀部，手指，足底会很快转红润。

3.3剖宫产手术家属陪伴及术后母婴SSC明显提高产妇满意度，有助于降低产妇麻醉用药量 表3可见观察组产妇满意度明显高于对照组。表4可见，对照组术中追加镇静止疼麻醉用药的概率是观察组的6.152倍，且差异具有统计学意义(P<0.001)，说明产妇家属陪伴剖宫产并在断脐后进行母婴SSC可以明显减少麻醉用药。Debral等[1]报告未进行SSC产妇术中使用芬太尼和咪达唑仑的量是进行SSC产妇的3倍以上，说明剖宫产胎儿取出后产妇经常追加使用镇静止疼药。镇静药会降低产妇对生产的记忆力，增加呼吸抑制，延缓母乳喂养，并增加对这些药物成瘾程度[13]。虽然没有明确的研究表明单次使用镇静类药物如苯二氮平类药物和阿片类药物即发生成瘾性，但是减少或不使用这些类药物可能会阻止这种可能性的发生[14]。这些药物通过乳汁排泄，对婴儿造成不利影响[1]，并阻隔产妇与新生儿的皮肤接触或母子互动，有报道[10,15]称与经阴道分娩或产后立即SSC相比，传统的剖宫产方式由于术中使用麻醉药物让产妇没有体会到最佳生育体验，因此医务工作者应该鼓励产妇术中进行母婴SSC，以此减少产妇对镇静类药物的需求。对照组术中主动要求加镇静止疼麻醉药的概率是观察组的2.66倍，但差异无统计学意义(P=0.158)。这与Nolan[11]、Yuksel等[16]的结果是一致的。在探讨母婴SSC对母亲疼痛缓解机制方面，Crenshaw[6]及Hung等[8]通过对产妇及医务人员进行采访的研究结果显示，母婴SSC对于母亲疼痛的缓解作用，可能是由于进行母婴SSC时，母亲将注意力集中在与孩子互动交流方面，而转移对疼痛关注的缘故，从某种角度而言，这可归为精神心理护理的范畴。另一方面，母婴SSC可促进母体内缩宫素的释放，而缩宫素具有抗疼痛效果，可提高机体对疼痛的感受阈值[16]。

3.4研究中存在的问题及建议 (1)剖宫产术前医务人员与产妇及其家属充分沟通，开展细致而有效的母婴SSC宣教工作至关重要，否则有可能使产妇对母婴SSC产生抵触情绪或恐惧心理。(2)尽管母婴SSC通常不会对母儿产生危害，但对手术室中协助产妇进行母婴SSC的相关医务人员，仍应进行相关知识培训，尤其要学习如何观察新生儿呼吸情况和呼吸受阻时如何轻轻地帮助新生儿的头部重新定位以保持呼吸道畅通和以避免极小几率的不安全风险事件的发生。(3)在手术室或复苏室实行母婴皮肤接触是具有挑战性的，阻力是多方面的。(4)实施母婴SSC应考虑到医务人员配备情况。由于剖宫产手术时间短巡回护士工作节奏快，尤其是产妇乳头内陷的容易阻碍新生儿呼吸有时需要医务人员帮扶，我们一开始安排1名巡回护士加1名助产士专门协助照护母婴SSC，熟练后改为1名助产士照护。Brady等[17]单独指定一名护士专门负责照护母婴SSC，该护士的工作和职责已提前讨论制定和培训。而 Brimdyr K等[18]研究中也提到应配备必要数量的护士来启动母婴SSC。因此为保证母婴安全有必要专门安排1名专业人员负责照护母婴SSC。

综上所述，家属陪伴产妇剖宫产分娩及分娩后母婴立即皮肤接触对母婴身心健康有明显的促进作用。医务工作者应打破传统观念，积极推进以家庭为中心的产科护理模式为母婴保健提供更优质的服务流程。