中医护理对缓解或治疗中风后便秘效果的Meta 分析

李小东，李 霞，鲁剑萍，张 洁

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

中风又称脑卒中、脑血管意外，主要是由于脑动脉系统病变引起血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害。从全球范围来看，中风已经成为60 岁以上成年人的第二大致死和致残因素［1-2］。便秘是中风后常见的并发症之一。有研究表明，30%～60%的中风患者遭受或曾经遭受过便秘的困扰［3-4］。便秘会严重损害患者的生活质量并影响患者的康复进程［5］，给患者、家属甚至社会带来沉重的负担。中风后便秘的治疗和护理方法主要包括改变生活方式、调整饮食、灌肠以及手术植入的神经调节等［6-7］。中医护理技术是以中医基础理论为指导，将中医传统疗法应用于临床护理工作，因其独特的操作方法［8］，应用于中风后便秘的护理中显示出了较好的临床效果。本研究通过对已公开发表的关于中医护理缓解或治疗中风后便秘患者的干预性研究文献进行系统评价，以期为临床实践提供循征依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略通过MeSH 与中文医学主题词表(CMeSH) 筛选检索词的正确表达方式。英文检索式为stroke(s) OR cerebrovascular accident(s) OR CVA(s) OR cerebrovascular apoplexy OR vascular accident (s) brain OR cerebrovascular stroke (s) OR apoplexy AND constipation OR dyschezia AND Chinese nursing OR TCM nursing OR constipation after stroke，检索 C ochrane Library、PubMed、JBI 循 证 护 理 数 据 库 、Embase、Web of Science、RNAO、Nursing Consult、BIOSIS Previews 英 文 数据库。以中风/脑中风/卒中/脑卒中/脑梗（死）/急性脑缺血AND 便秘/排便困难/排便异常AND 中医护理/中医特色护理/中医综合护理/穴位按摩/耳穴埋豆/艾灸/腹部按摩/中药穴位贴敷/穴位注射为检索词，采取主题词和自由词相结合的方式检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方、读秀等数据资源系统。检索时间均从建库至2019 年9 月。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①研究类型： 随机对照研究（randomized controlled trial, RCT）。②研究对象：符合《中国脑血管病防治指南（2008 版）》关于急性脑梗死恢复期诊断标准，并经头部CT 或MRI 检查证实；符合《中医病症诊断标准》中关于功能性便秘的诊断标准。③干预措施：观察组采用一种或多种中医护理方法，或基于对照组进行中医护理；对照组采用常规治疗护理方法，包括心理护理、饮食护理、健康宣教等。④结局指标：主要结局指标为便秘痊愈率、总有效率、便秘症状积分，次要结局指标为不良反应。

1.2.2 排除标准①综述、个案、单一队列研究等非对照性研究文献；②重复发表的文献；③研究对象合并多种严重器质性疾病及其他并发症；④仅有摘要无全文；⑤数据资料不完整或有明显错误； ⑥研究设计存在问题，统计方法不合理。

1.3 文献筛选和资料提取由2 名评价员独立并且严格按照纳入和排除标准进行文献筛选，如中途有争议则与第3 名评价员进行讨论决定。对符合标准的文献进行资料提取，提取的内容包括作者、发表日期、研究地区等一般资料，以及样本数量、平均年龄、干预措施、干预时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价由2 名研究者采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的随机对照研究评价表进行文献质量评价，内容包括随机分组方法、分配隐藏、基线保持、研究对象盲法、执行者盲法、结果测评者盲法、各组接受的其他措施是否相同、研究跟踪、小组中分析参与者是否随机化、结局测量指标是否相同、结果测评方法是否可信、资料分析方法是否恰当、研究设计是否合理。完全满足上述标准，发生各种偏倚可能性最低为A 级；仅部分满足上述评级标准，发生偏倚可能性较低为B 级；完全不满足上述质量评价标准，发生偏倚可能性较高为C 级。将2 名评价员的评价结果进行比较，经讨论及第3 方评审，最终得出文献质量等级。

1.5 统计学方法本研究采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 软件对资料进行Meta 分析。二分类资料采用比值比（odds ratio, OR）作为合并统计量；对于连续资料采用加权均数差 （weight mean difference,WMD）作为合并统计量；所有统计量计算95%可信区间（confidence interval, CI）。各研究结果间的异质性采用 χ2检验，若各研究间同质性较好（I2≤50%、P≥0.05），则选用固定效应模型；若各研究异质性较大（I2＞50%、P＜0.05），则选用随机效应模型进行分析。以P<0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果按照检索策略共检出文献1 114 篇，均为中文文献。通过Note Express 软件查出重复文献768 篇，排除重复文献后剩余346 篇。阅读题目和摘要后排除研究内容不相关文献176 篇、综述类文献21 篇、会议论文30 篇、全文丢失或者不能获取的文献15 篇。对剩下的104 篇中文文献进行全文阅读后排除非RCT 文献45 篇，初步纳入文献59 篇。2 名研究员在文献质量评价后排除未明确随机分组方法文献30 篇、文献质量评价结果为C 的文献18 篇，最终纳入文献11 篇。纳入研究的病例总数为937 例，包括观察组470 例、对照组467 例。纳入文献的基本特征及质量等级，见表1。

2.2 中医护理缓解或治疗便秘的有效率分析纳入11 篇文献［9-19］的同质性检验显示，I2=0、P=0.77，说明纳入研究的同质性较好，故采用固定效应模型进行Meta分析。纳入的文献中有 4 篇文献［13-14，16-17］以发生率作为结局指标，阅读全文获得数据后将其转换成有效率的数据进行分析，结果显示，中医护理组较常规护理组能够更有效缓解或治疗中风后便秘的症状［Z=6.30，OR=3.16，95% CI 为（2.21，4.52），P<0.000 01］，见图1。

2.3 敏感性分析和发生偏倚Meta 分析结果发现，剔除任一研究后总的结果变化较小并且结论并未发生变化，说明研究结果整体稳定性较好。从发生偏倚后漏斗图来看，散点大部分分布于图形上方，且偏右侧，存在图形不对称，说明可能存在发表偏倚，可能为部分阴性研究的结果未发表等。

表1 纳入研究的文献特征及质量等级

图1 中医护理缓解或治疗中风后便秘效果的Meta 分析

3 讨论

3.1 中医护理对脑卒中后便秘患者的影响随着现代医学的不断发展，中风的抢救成功率也在不断提高，然而伴随而来的各种并发症也越来越受到医护工作者的重视。中风后便秘的临床治疗多以药物为主，但药物的持久性不高甚至会加重便秘的情况，不仅造成了患者的经济负担，也造成了医疗资源的浪费［20］。有研究发现，在常规护理基础上实施中医护理、辩证施护、辨证施膳以及中医护理技术联合使用，在缓解和治疗中风后便秘患者疗效上效果更加显著［21］。本研究针对中医护理缓解或治疗中风后便秘患者疗效的Meta 分析显示，中医护理干预组缓解或治疗中风后便秘患者的总有效率优于常规治疗组，对于改善中风后便秘的症状方面也优于对照组，说明通过中医护理的实施，中风后便秘患者的便秘发生情况及便秘程度均得以改善，与国家大力推行发展中医药的政策方针是一致的。

3.2 本研究的局限性由于纳入文献的文献质量等级均不高、纳入文献的干预措施多样化，且未进行亚组分析，以及各类操作时间、药物组成、穴位选择等方面的差别，故还需今后研究进一步聚焦。导致漏斗图不对称的原因有很多，除了发表偏倚外，研究质量的不同是漏斗图呈现该结果的潜在原因，由于便秘评价效果受患者主观因素影响，所得结果的严谨性有待考量，也是本研究较难排除的混杂因素。

4 小结

中医护理干预比常规护理干预更能有助于改善中风后便秘患者的便秘症状。在国家中医药管理局提出大力发展中医护理这一背景下，越来越多的中医护理技术被应用到中风后便秘患者的治疗当中，然而临床研究类文献的研究方法阐述不清、研究对象纳排标准不严格、干预措施缺少规范化的普适标准、干预时间以及干预结束后的随访未说明清楚等，今后研究可进一步开展高质量的对照研究，将更加有利于中风后便秘患者的康复。