醛固酮腺瘤合并肾小管性酸中毒1 例

陈巧琼

（东莞市滨海湾中心医院内分泌科，广东 东莞 523000）

患者：女性，38 岁，因“头晕、乏力 2年，右手麻木 2 周”于2018年3月入院。 患者2年前无明显诱因反复出现头晕、头痛、全身乏力，伴有阵发性心悸，心悸发作时无头痛、腹痛、腰痛、全身大汗症状，无处理。 2年前体格检查发现血压升高，多次高至 170/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无跟踪复查及用药。2 周前自觉症状加重，伴右手麻木，到其他医院查收缩压180 mmHg，血钾1.92 mmol/L，肾上腺增强CT提示左侧肾上腺占位性病变。 予治疗（氯化钾、氨氯地平）后症状改善出院转入我院。大、小便正常，夜尿1～3 次。体重近2年减少约3 kg。 既往无糖尿病、甲状腺疾病等。月经正常。已育。 2年前有妊娠高血压。 家族史无特殊。

入院体格检查：体温 36.6 ℃，呼吸 20 次/min，血压 135/73 mmHg，体重 54 kg，身高 162 cm，体质量指数 20.6 kg/m2，营养中等。 精神疲倦；全身皮肤、黏膜无黄染、皮疹、出血点；双侧扁桃体1 度肿大，无脓点。 甲状腺无肿大，无触痛；两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心界不大，心率 107 次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部无局限性隆起，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，存在肠鸣音。 脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。 存在生理反射，病理反射未引出。

血钾 3.01 （3.5～5.1） mmol/L，血氯 101.0～111.8 （101～109） mmol/L。 血镁 0.60～0.62（0.65～1.24） mmol/L。 多次查阴离子间隙正常。多次血气分析提示呼吸代偿的代谢性酸中毒。尿常规：pH 7，其余正常。 甲状腺功能、抗核抗体13 项、血管炎2项正常。抗链球菌溶血素 O 试验（antistreptolysin O test，ASO）911.60（0～200） U/mL，类风湿因子(rheumatoid factor，RF)58.50（0～20） U/mL。 补体 C3、C4、 免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G、IgM、IgA 正常。总维生素 D 46.2（＞62.5） nmol/L。病毒性肝炎5 项正常。 肾上腺CT 增强、肾动脉计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）示左肾上腺内肢见类圆形低密度影，边界清，大小约 24 mm×18 mm，CT 值约-1 HU，增强扫描后肿块强化明显，强化值低于正常肾上腺组织；右侧肾上腺显示清晰，大小、形态正常，均小于同侧膈脚，密度未见异常，右肾上腺区未见明确占位。 双肾动脉CTA 示显影良好，未见狭窄及瘤样扩张，未见明确充盈缺损。 诊断意见：①左肾上腺肿块，考虑腺瘤。 ②双肾动脉CTA 未见明显异常（见图1）。

图1 肾上腺增强CT 显示左侧肾上腺内肢肿块

入院后未用降压药，血压波动于 140～150/75～93 mmHg。 每天补氯化钾约16 g 才能维持血钾4 mmol/L 左右。 予饮食准备、停用除氯化钾外所有药物2 周以上、补钾后行肾上腺功能检查（送广州达安临床检验中心有限公司检测），结果见表1。

连续 2 d 2 次查 24 h 尿醛固酮分别为 15.35、8.81（3～15） μg。 嗜铬细胞瘤相关检查：间隔 3 d 2 次查血去甲肾上腺素 0.15、0.09（≤0.5） nmol/L；间羟去甲肾上腺素 0.37、0.16（≤0.9） nmol/L。 间隔 2 d 2 次尿羟基苦杏仁酸（vanillylmandelic acid，VMA） 7.36、5.39 （≤13.6） mg/24 h。 库欣综合征相关检查：皮质醇节律及 1 mg 地塞米松抑制后 8∶00、16∶00、0∶00、8∶00 ACTH 分别为 2.46、2.40、3.00、1.63 pmol/L，相应皮质醇为 225.88、132.82、65.74、33.12 noml/L。 节律存在，小剂量地塞米松可抑制。 尿游离皮质醇及尿17-羟皮质类固醇、尿17-酮皮质类固醇正常。 血钾3.13 mmol/L，同步随机尿钾35.48 （25～125） mmol/L，24 h 尿钾 169 mmol/24 h（24 h 尿量2 730 mL）。

检查结果部分支持原发性醛固酮增多症 （尿醛固酮升高、盐水负荷不受抑制），部分不支持（血醛固酮、ARR 正常）。而且原发性醛固酮增多症应该表现为碱血症，碱性尿。 因此考虑可能不是原发性醛固酮增多症，而是肾小管性酸中毒Ⅰ型。 予完善氯化钙负荷试验：负荷前尿pH 6.5，口服氯化钙0.2 g/kg，5 h 后查尿pH 6.0。 氯化钙负荷试验阳性，考虑为不完全性Ⅰ型肾小管性酸中毒。 请肾内科会诊同意诊断，建议可进一步做肾穿刺明确病因，但患者拒绝肾穿刺，肾内科会诊认为可暂时不做肾穿刺，长期服枸橼酸钾。 故给予枸橼酸钾颗粒口服。同时予术前准备（扩容+螺内酯），于2018年4月行左侧肾上腺部分切除术。 术中见肾上腺约3 cm×2 cm黄色肿物。 术后血钾明显好转，少量补钾即可维持血钾正常。出院时不需要降压药和补钾，血钾、血压维持正常。病理镜下所见(左侧肾上腺)肿物由增生的球状细胞构成。苏木精-伊红（hematoxylin and eosin，HE）染色诊断：病变符合肾上腺皮质腺瘤。 免疫组织化学：α-抑制素（++），CD15（-），突触蛋白（synapsin，Syn）（+++），黑色素瘤相关抗原（-），ki-67(1%+)，P53（+），癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（-），细胞角蛋白（cytokeration，CK）（灶+），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（-）。 综合结果，（左侧肾上腺）病变为肾上腺皮质腺瘤（见图2）。

表1 醛固酮增多症相关筛查结果

图2 肾上腺肿物病理图（HE 染色）

停用一切药物，术后2 个月复查氯化钙负荷试验仍然为阳性，复查血醛固酮、皮质醇等正常。 结合手术、病理、血尿检查结果，推断患者为醛固酮腺瘤合并肾小管性酸中毒。 给予枸橼酸钾颗粒口服2 周后复查尿常规，尿pH 6.0。 后患者自行停服枸橼酸钾约1年后复查血气分析：pH 7.34 （7.35～7.45），二氧化碳分压 31.4（35～45） mmHg，氧分压 91.9（83～108） mmHg，血浆二氧化碳总量 18.1（24～32） mmol/L，实际全血剩余碱-6.9（-3～3） mmol/L，标准尿 pH 7.0，余未见异常。 提示代谢性酸中毒，碱性尿。 证实患者诊断为醛固酮腺瘤合并肾小管性酸中毒Ⅰ型（部分性）的推断。 嘱咐患者终身服用枸橼酸钾。

讨论：本例为肾上腺肿物合并低血钾患者。 肾上腺肿物一般需要考虑原发性醛固酮增多症 （醛固酮腺瘤、 醛固酮癌）、库欣综合征（皮质醇瘤/癌）、嗜铬细胞瘤/癌，肾上腺转移癌及无功能瘤[1-2]。 库欣综合征一般可表现为腹型肥胖、多血质、紫纹，病情轻者可无明显体征，较重时也可以引起高血压、低钾血症。 本例患者体型消瘦，皮质醇节律正常，小剂量地塞米松抑制试验阴性，故可以排除。 嗜铬细胞瘤因分泌儿茶酚胺类物质，一般体型消瘦，严重时不仅引起高血压，而且可引起低血钾。但本例患者多次尿VMA、血去甲肾上腺素、 间羟去甲肾上腺素都正常。 嗜铬细胞瘤/癌一般瘤体较大，一般大于3 cm，CT 值较高，在增强的动脉期实质明显强化，CT 值可大于140 Hu 以上。本例CT 值为负值，可排除嗜铬细胞瘤[3-4]，应首先考虑醛固酮腺瘤。 但检查结果只有部分支持原发性醛固酮增多症（高血压、低血钾、尿醛固酮升高、盐水负荷不受抑制、碱性尿），部分不支持（血醛固酮、ARR 正常，代谢性酸中毒）。 醛固酮增多症一般表现为碱血症，碱性尿。 于是考虑肾上腺肿物也可能为无功能瘤合并其他引起低钾血症、代谢性酸中毒的疾病。 本病例再从低钾血症查因入手进一步分析。

低钾血症的诊断程序如下：①根据尿钾排出是否增多分成2 类。 第一类为尿钾排出无增加。 包括经消化道、皮肤失钾、转移性低钾（胰岛素治疗、甲状腺功能亢进症、周期性麻痹等）；第二类为尿钾排出增加，即经肾失钾，需要鉴别多种疾病。②在尿钾排出增多的疾病中，根据血pH 分成2 类。包括表现代谢性酸中毒的肾小管性酸中毒、酮症酸中毒、乳酸酸中毒、两性霉素B 所致肾毒性；还有表现代谢性碱中毒的醛固酮增多症（原发、继发）、库欣综合征、假性醛固酮综合征、Barter 综合征、Giletman 综合征。 根据检查结果推断可能是无功能瘤合并肾小管性酸中毒。 但患者术后低钾血症、高血压基本恢复正常。病理确诊醛固酮腺瘤。肾上腺肿物明显为醛固酮瘤而不是无功能瘤。 且血pH 不符合醛固酮增多症，只能是合并了引起代谢性酸中毒的疾病。 本病例无两性霉素摄入史，无酮症酸中毒、乳酸酸中毒病史及表现，且酮症酸中毒和乳酸酸中毒阴离子间隙升高，本例阴离子间隙正常，只能考虑肾小管性酸中毒[5-7]。 服枸橼酸钾颗粒后血电解质、尿pH 正常，停药后再次出现代谢性酸中毒和碱性尿，证实为醛固酮腺瘤合并肾小管性酸中毒Ⅰ型不完全型。

本病例存在多种检查结果与最后病理诊断“矛盾”的地方，如ARR、血醛固酮正常，考虑可能肾小管性酸中毒，血pH 和电解质的变化对醛固酮的分泌有影响。另卧位、立位试验中立位醛固酮明显升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统严重受抑制，典型的表现是立位后醛固酮不上升，或可下降。但近年研究发现，部分醛固酮腺瘤患者体位激发后醛固酮水平可不同程度地升高[8-9]。

2016年美国原发性醛固酮增多症指南建议确诊并选择手术治疗的患者应行肾上腺静脉取血 （adrenal vein sampling，AVS）鉴别是单侧还是双侧病变。 但对于＜35 岁患者，若伴自发性低血钾、醛固酮水平明显升高、肾上腺CT 符合典型单侧腺瘤的特点时可不行AVS，直接手术切除单侧腺瘤。 本例患者因为CT 显示典型单侧腺瘤，加上术前激素、代谢等检查不符合典型原发性醛固酮增多症，术前考虑可能是无功能腺瘤合并肾小管酸中毒，所以未做AVS。 肾小管性酸中毒按病因分为原发性和继发性。 患者无任何药物应用史，无家族史，病毒性肝炎标志物、风湿免疫方面检查均为阴性，无风湿免疫病表现，肾功能正常，无尿蛋白、血尿等，建议进一步做肾穿刺检查，患者拒做，请肾内科会诊意见认为可暂时不做肾穿刺，长期服枸橼酸钾。 定期复查血电解质、肾功能，如有加重则应完善肾穿刺检查。

综上所述，醛固酮腺瘤合并肾小管性酸中毒国内外临床罕见报道。 临床表现不典型，极易误诊、漏诊。 对于低钾血症伴代谢性酸中毒、 碱性尿的患者应考虑肾小管性酸中毒可能，及时行血气分析、尿液分析、氯化铵/氯化钙负荷试验明确诊断。