联合使用BISAP 和改良Marshall 评分对急性胰腺炎死亡率的预测价值

车在前 ，赵 冰 ，王义辉 ，朱会会 ，陈 影 ，马 丽 ，夏 怡 ，许志伟 ，陈尔真 ，毛恩强

（1. 上海交通大学医学院附属瑞金医院a. 急诊科；b. 外科，上海 200025；2. 上海市同济医院外科ICU，上海 200065）

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一种临床常见的消化系统急症，年发病率为（13～45）例/10 万人[1]。 对胰腺炎危重程度的评估有助于对病情的评估及医疗资源的重分配，目前应用于临床的包括生物标志物、器官特异性评分系统，尚未对这些评估方法联合使用的临床价值进行客观评估。本研究采用回顾性分析方法，研究不同评估方法的联合使用对于AP 死亡的预测价值。

资料和方法

一、一般资料

选取 2013年1月 6 日至 2017年6月 17 日期间，于我院急诊就诊且收治的AP 患者198 例，年龄 17～82（47.9±15.0）岁，其中男性 127 例（64.1%）。合并高血压 61 例（30.8%）、糖尿病 35 例（17.7%），抽烟 67 例（33.8%），饮酒 63 例（31.8%）。 根据患者预后分为生存组和死亡组，分别为186 例（93.9%）和 12 例（6.1%）。

1. 纳入标准：临床符合 2012年亚特兰大AP诊断标准的患者；患者发病后3 d 内至我院就诊，有完整的影像学资料，从发病开始距离化验检查降钙素原（procalcitonin，PCT）和 C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的间隔时间≤3 d，且其他临床资料齐全。

2. 排除标准：①年龄＜16 岁；②妊娠期或哺乳期妇女 ；③恶性肿瘤患者；④慢性胰腺炎或胰腺炎清创术后患者；⑤既往有急、慢性心血管疾病的患者；⑥入院前即存在慢性器官功能衰竭的患者。

二、临床资料收集

1. 基本信息：通过查阅患者病历数据库，回顾分析患者的临床资料。收集患者性别、年龄、发病至入我院就诊的时间、病因。

2. 感染生物标志物：收集发病7 d 以内，患者首次于我院就诊的血常规、CRP、PCT 等化验指标。

3. 疾病严重程度评估：AP 患者的脏器功能损害评估包括急性生理功能和慢性健康状况评估（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、 改良 Marshall、 序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）、 床旁AP 严重度评分 （bed-side index for severity in acute pancreatitis，BISAP），影像学方法评估包括 CT 严重指数（CT severity index，CTSI）、修正的 CTSI（modified CTSI，MCTSI）及 Balthazar 评分。 计算患者入院24 h 内的上述评分。

三、统计学方法

采用 SPSS 统计软件（19.0 版）进行分析。 计量资料中符合正态分布的数据用采用t 检验进行比较，不符合正态分布的数据采用中位数和四分位数间距[M（Q1，Q3）]描述，采用 Mann-Whitney U 检验进行比较。 计数资料采用χ2检验，单元格理论频数小于5，则采用Fisher 精确检验法进行统计。 采用MedCalc 软件（19.0.7 版），绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC 曲线），并计算其截断值和曲线下面积 （area under curve，AUC），使用 Delong 检验对不同检测方法的一致性进行分析。 线性回归进行自变量筛选，Logistic 回归分析独立危险因素。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、基线资料

生存组与死亡组患者的性别及基础疾病（高血压、糖尿病、吸烟及饮酒）差异均无统计学意义，但死亡组患者年龄更大（P＜0.05）（见表 1）。

表1 2 组患者的基线资料对比

表1 2 组患者的基线资料对比

项目 生存组(n=186) 死亡组(n=12) P性别（男/女） 118/68 9/3 0.418年龄(岁) 47.20±14.90 58.42±14.45 0.012高血压（有/无） 129/57 8/4 1.000糖尿病（有/无） 151/35 11/1 0.698吸烟（有/无） 125/61 6/6 0.226饮酒（有/无） 128/58 7/5 0.525 WBC(×109/L) 13.46±6.34 15.66±6.96 0.250 CRP(mg/L) 114.37±90.68 159.88±89.70 0.093 PCT(μg/L) 0.465 0(0.130 0,1.575 0) 5.955 0(2.662 5,14.512 5) 0.000 CTSI 评分(分) 3(1,4) 4(4,10) 0.000 MCTSI 评分(分) 4.22±2.095 7.09±2.256 0.000 Balthazar 评分(分) 3(1,4) 4(4,4) 0.000 BISAP 评分(分) 1(1,2) 3(2.25,3) 0.000 APACHE Ⅱ评分(分) 5.73±4.623 11.92±5.791 0.000 SOFA 评分(分) 2(1,3) 5(4,8) 0.000改良 Marshall 评分(分) 1.957 0±0.680 4 2.833 3±0.389 3 0.000

二、 不同评估方法对AP 患者的死亡预测价值比较

PCT 对于AP 患者死亡的预测 AUC 为0.902（P＜0.05），按照 AUC 依次排序，BISAP 评分＞PCT＞SOFA 评分＞改良Marshall 评分=APACHEⅡ评分＞MCTSI 评分＞CTSI 评分＞Balthazar 评分＞CRP（见图 1、表 2）。

图1 不同评估方法对AP 患者死亡的预测价值

表2 不同评估方法对AP 患者的死亡预测价值比较

WBC 用 于 预 测 AP 死 亡 AUC=0.588 （P=0.326）。 而 CRP 和 PCT 预测死亡的灵敏度分别为83.33%和91.67%，特异度分别为53.80%和81.18%（均 P＜0.05）（见表 2）。两者比较 Delong 检验结果显示，PCT 对 AP 患者死亡的预测价值更佳（P＜0.05）。

Balthazar、CTSI 和 MCTSI 评分对预测 AP 患者死亡均有价值（均 P＜0.05）。 Delong 检验结果显示，此3 种影像学评估方法对于AP 患者死亡的预测价值相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。

APACHEⅡ评分、改良 Marshall 评分、SOFA 评分和BISAP 评分对于预测AP 患者死亡均有价值（均 P=0.000）。Delong 检验结果显示，此 4 种评估方法对于AP 患者死亡的预测价值相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。

三、多因素Logistic 回归对AP 患者死亡的预测

采用线性回归分析共线性诊断，以方差膨胀因子 （variance inflation factor，VIF）＞10 且变异构成（variance proportions）＞0.5 为标准。 发现 BISAP 与CTSI 评分、MCTSI 评分存在多重共线性，SOFA 评分与APACHEⅡ评分存在多重共线性，故CTSI 评分、MCTSI 评分和APACHEⅡ评分不纳入逻辑回归模型。

采用多因素 Logistic 回归步进方法将PCT、CRP、Balthazar 评分、 改良 Marshall 评分、SOFA 评分和BISAP 评分纳入回归模型。 结果发现BISAP评分联合改良Marshall 评分预测患者死亡的AUC为0.944，BISAP 评分联合改良Marshall 评分预测模型=1.711×改良 Marshall 评分+2.079×BISAP 评分+（-11.776），预测模型截断值=0.107 6，灵敏度75.00%，特异度95.11%。

Delong 检验结果显示BISAP 评分联合改良Marshall 评分同单独使用BISAP 评分、PCT 预测死亡差异无统计学意义（分别P=0.103 0、P=0.354 6）。BISAP 评分联合改良Marshall 评分优于单独使用改良 Marshall 评分（P=0.017 6）（见图 2）。

图 2 PCT、改良 Marshall 评分、BISAP 评分及 BISAP 联合改良Marshall 评分对患者死亡的预测价值

讨 论

对于疾病的评估贯穿于危重病的整个诊断和治疗过程。早期对疾病准确评估有助于医疗资源的合理分配及制定准确的医疗方案，同时还有助于动态观察治疗效果。

胰腺炎异质性很强，病情轻者可以数天内恢复，重者将继发脏器功能障碍，甚至出现腹腔感染，伴随的手术、出血和肠瘘均会导致AP 患者死亡率增加。而如何在早期识别这部分患者是临床上面临的重要问题。 目前所用的主流评估手段包括三大类，第一类为基于影像学的评估方法，如Balthazar、CTSI 和MCTSI 评分等；第二类是基于脏器功能损伤的评估方法，包括器官特异性评分，如BISAP 评分和器官非特异性评分，如改良Marshall、APACHE Ⅱ、SOFA 评分；第三类为基于炎症生物标志物，如PCT、CRP 等。

影像学方法用于评估AP 严重程度，但其变化往往在疾病早期并不十分明显，导致低估患者的病情，而且很多患者在胰腺坏死之前可能已经出现腹腔高压甚至腹腔间隔室综合征。 结合本研究数据，在发病1～3 d 采用影像学评估方法对AP 患者进行死亡预测价值有限，就其AUC 数值而言，均小于器官功能障碍评估方法。

目前所用的改良Marshall 评分，主要评估患者的呼吸系统、心血管系统和肾功能，相对简单，目前已经用于AP 国际共识（2012年亚特兰大修订版），使胰腺炎相关研究标准化。 本研究结果显示改良Marshall 评分对于发病3 d 内AP 患者死亡预测的AUC 为 0.835。 SOFA 评分较改良 Marshall 评分增加了对患者消化系统、 神经系统和血液系统的评估，对脏器损伤的评估更为全面，SOFA 目前成为脓毒症3.0 评估脏器功能障碍的标准。 有研究显示AP 发病第7 天是SOFA 评分预测晚期死亡率的最佳时间点[2]。本研究结果发现，发病前3 d，单独使用SOFA 评分对于AP 患者死亡的预测AUC=0.897，高于常用的影像学评分，也高于改良Marshall 评分。 值得注意的是，脏器功能受损评估AP 患者严重程度，并没有将患者既往的健康状况考虑在内，脏器功能开始出现障碍，实际上机体损害已经失代偿，要迟于炎症反应，相应的延迟干预势必会导致AP 患者预后更差。

APACHEⅡ评分系统根据11 项临床生命体征和实验室检查结果对疾病的严重程度作出判断，可以用于临床评价AP 严重度。 该方法属于器官非特异性的疾病评估手段，主要侧重于患者的全身生理指标变化，普遍适用于多种疾病，但是由于其指标较多，而且并非针对胰腺炎进行评估，不能反映胰腺局部病变的严重程度，所以预测死亡率的AUC并非最佳。

BISAP 评分自2008年始应用于临床评估胰腺炎危重程度，共5 项指标，临床方便易行。有研究显示，BISAP 用于预测重症AP 和28 d 死亡率的AUC分别为0.841 和0.929[3]。本研究在发病3 d 内的AP患者中也得到了相似结果。故BISAP 在临床上值得推广应用。

PCT、肿瘤坏死因子α 等炎症因子均有研究作为胰腺炎的预后评估指标，其水平升高，将伴随器官功能受损，患者预后更差[4]。 本研究中单独PCT指标作为预测死亡的方法，其AUC 为0.902，高于常用的CRP。PCT 通常作为感染指标用于评估感染的严重程度，但是传统观念上认为胰腺炎早期为无菌性炎症，并不合并胰腺本身的感染[5]，而且美国和加拿大的指南中对于AP，即使可能发展为重症或坏死性胰腺炎的患者均不建议使用抗生素预防感染[6-7]，伴有PCT 升高的AP 患者死亡率更高，是否因为患者早期就出现感染，而此时的感染与全身炎症反应综合征叠加在一起，很难鉴别。 早期使用抗生素预防、治疗感染，是否会改善这部分患者的预后，仍然有待进一步研究。

目前所用的关于胰腺炎的各种评估方法均有局限性，联合使用不同的评估方法能够提高预测的准确性和敏感性[8]。本研究中Delong 检验显示BISAP评分联合改良Marshall 评分用于评估发病3 d 内的AP 患者，可以更为准确地预测患者的死亡。

年龄增长致脏器储备功能下降，以及应激和感染状态下机体代偿不足均会导致患者的死亡率更高。 因为BISAP 评分内已经包含年龄评分，故未再单独纳入分析。 本研究为单中心研究，所收治的患者大多为其他医疗机构转院来，早期处理是否得当，也会影响AP 患者的手术和死亡。 患者诊治过程中有多个医疗环节的干预，干预是否正确及时，均会不同程度影响患者的预后。因此还需进行前瞻性研究，进一步证实。

综上所述，针对发病3 d 内的AP，采用BISAP评分对于患者死亡的预测价值最佳。 联合使用BISAP 评分和改良Marshall 评分较单一评分预测价值可能更大，值得在临床上推广应用。