圣约翰草提取物治疗伴高同型半胱氨酸血症的2 型糖尿病并脑出血后抑郁患者的疗效观察

王彩宁，李秋云，杨梅柳，虞 武，周艳茹，温爱萍，杨 丽，李冬静

（1. 开滦总医院内分泌科，河北 唐山 063000；2. 衡水学院a. 生命科学学院；b. 后勤管理处，河北 衡水 053000；3. 乐亭县医院内科，河北 唐山 063600；4. 唐山市丰南区医院，河北 唐山 063300）

脑卒中为我国死亡的第一因素，而脑出血为其中重要的亚型[1]。 2 型糖尿病为脑出血常见原因，脑出血后由于生理、 心理和社会等多方面的影响，易引发抑郁症。 国外研究显示卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD） 发病率高达 20%～80%[2]，抑郁的发生反过来又不利于患者的临床康复，降低治疗依从性，降低生活质量，增加经济负担，因而越来越受到临床医师的重视。近年来有研究表明高同型半 胱 氨 酸 血 症 （hyperhomocysteinemia，HHcy）与PSD 可能存在相关性，患者同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）越高，PSD 的发病率越高，抑郁程度越严重。 本研究主要观察圣约翰草提取物对伴HHcy 的2 型糖尿病患者PSD 的预防及疗效，为临床用药提供参考依据，现报告如下。

资料与方法

一、 一般资料

1. 纳入标准：符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准[3]，经临床、CT 诊断首次发生脑出血者。 抑郁症符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版的诊断标准[4]，经过培训的2 名主治医师评价汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分，总分≥7 分，其中＜7 分为正常，7～17 分为轻度抑郁，18～24 分为中度抑郁，＞24 分为重度抑郁。晨空腹血浆测定Hcy＞20 μmol/L（参考范围为≤20 μmol/L）者。所有入选者14 d 内未使用过其他抗抑郁药物，无心、肝、肺、肾功能不全者，无既往脑梗死、外伤等。

2. 排除标准：意识障碍、失语、痴呆、癫痫、精神障碍，自杀倾向，药物及酒精滥用者。

3. 病例选择与分组：选取我院2015年1月至2017年2月以糖尿病合并脑出血入院的患者400 例，应用HAMD 评分，选取其中存在抑郁的患者60 例，分成治疗组和对照组各30 例。 治疗组男11 例，女19 例，年龄 40～59 岁，平均（46.60±4.72）岁，病程 3～50 周，平均病程（14.10±8.36）周；对照组男 14 例，女 16 例，年龄 41～60 岁，平均（49.77±5.31）岁，病程2～20 周，平均病程（11.43±4.82）周。 2 组在性别、年龄、病情、病程分布、既往病史、用药前神经功能缺损 评 分 （neurological deficency score，NDS） 及HAMD 评分上基本均衡，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

二、治疗方法

1. 对照组：脑出血常规治疗，如降糖、脑保护、降压、针灸、康复，同时给予叶酸 5 mg 1 次/d、甲钴胺片 0.5 mg 1 次/d、维生素 B6片 10 mg 1 次/d。

2. 治疗组：在对照组治疗的基础上，给予圣约翰草提取物 （德国威玛舒培博士药厂生产，批号Z20090005，规格 300 mg/片）口服，1 片/次，2 次/d，根据病情可逐步增加到3 次/d，总疗程12 周。

三、疗效评定

HAMD 由经过培训的2 名主治医师评分，疗效评定按HAMD 减分率=（基线总分-治疗后总分）/基线总分×100%为标准。 其中HAMD 减分率＞75%为痊愈；50%～75%为显效，25%～50%为进步；＜25%为无效。

临床疗效评定NDS 根据全国第四届脑血管病学术会议修订标准，NDS=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。其中①基本治愈：功能缺损分减少91%～100%；②显效：功能缺损评分减少46%～90%；③进步：功能缺损评分减少18%～45%；④无效：功能缺损评分减少17%以下；⑤恶化：功能缺损评分增加18%以上。

四、统计学处理

所有资料均录入Excel 建立数据库，数据采用SPSS 22.0 统计软件处理。 计数资料各组间比较时进行 χ2检验；计量资料以表示，2 组间比较进行独立样本t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、对照组与治疗组一般临床资料比较

对照组与治疗组的病程、 体质量指数（body mass index，BMI）、收缩压 （systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇 （high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）比较差异无统计学意义（均P＞0.05）（见表 1）。

表 1 2 组一般临床资料比较（均 n=30，）

表 1 2 组一般临床资料比较（均 n=30，）

1 mmHg=0.133 kPa

项目 对照组 治疗组 t P病程（周） 11.43±4.82 14.10±8.36 -1.514 0.316 BMI 25.66±4.07 25.22±2.82 0.458 0.649 SBP(mmHg) 130.67±15.74 136.57±20.76 -1.240 0.220 DBP(mmHg) 80.17±10.38 82.50±12.99 -0.769 0.445 FPG（mmol/L） 6.95±1.41 7.20±1.07 -0.779 0.440 TC（mmol/L） 5.54±0.84 5.78±1.13 -0.933 0.355 TG（mmol/L） 1.42±0.61 1.35±0.60 0.451 0.654 HDL-C（mmol/L） 1.70±0.30 1.77±0.32 -0.859 0.394 LDL-C（mmol/L） 4.30±1.03 4.39±0.67 -0.382 0.704

二、对照组与治疗组用药前后HAMD 评分

2 组间治疗前及治疗后2 周HAMD 评分差异无统计学意义（均P＞0.05），治疗后6 周治疗组较对照组HAMD 评分下降，差异有统计学意义 （P＜0.01），12 周治疗组较对照组 HAMD 评分显著下降，差异有统计学意义（P＜0.01）（见表 2）。

表 2 2 组用药前后 HAMD 评分比较（均 n=30，，分）

表 2 2 组用药前后 HAMD 评分比较（均 n=30，，分）

时间点 对照组 治疗组 F P用药前 1 d 27.40±5.65 29.27±7.12 0.640 0.427用药后 2 周 27.10±4.77 24.47±7.22 1.417 0.239用药后 6 周 23.27±3.87 14.60±6.18 10.854 0.002用药后 12 周 23.00±4.13 9.33±5.53 7.829 0.007

三、对照组与治疗组用药前后NDS

2 组间治疗前NDS 差异无统计学意义，治疗后2 周、6 周时治疗组与对照组NDS 差异无统计学意义（P＞0.05）。 12 周后治疗组较对照组 NDS 评分显著下降，差异有统计学意义（P＜0.01）（见表 3）。

表 3 2 组用药前后 NDS 比较（均 n=30，，分）

表 3 2 组用药前后 NDS 比较（均 n=30，，分）

时间点 对照组 治疗组 F P用药前 1 d 27.43±4.45 27.63±4.41 0.004 0.951用药后 2 周 27.00±4.39 23.97±4.33 0.005 0.944用药后 6 周 23.93±3.73 21.47±3.78 0.712 0.402用药后 12 周 22.43±3.17 16.40±4.82 9.649 0.003

四、对照组与治疗组用药疗效观察

对照组治疗前后HAMD 减分率差异无统计学意义，治疗组治疗后2 周时进步2 例，6 周时进步、显效和痊愈分别为17、6 和4 例，12 周时分别为5、12 和 13 例，总有效率达 100%（见图 1）。

图1 治疗前后HAMD 减分率

对照组治疗前后NDS 临床疗效评定结果，治疗组治疗后2 周时进步 4 例，6 周时进步20 例，12 周时进步及显效分别为22 例和8 例，总有效率达 100%（见图 2）。

五、不良反应

治疗组在治疗期间失眠1 例，胃肠道不适1 例，头晕、恶心2 例，但症状均较轻，未出现严重不良反应，症状可自行缓解，没有患者退出试验。

讨 论

PSD 是伴随糖尿病并发脑出血后患者身体机能、社会活动、家庭关系等多方面发生一系列变化，引发的头痛、烦躁、失眠和悲观等精神障碍[5]，影响患者早期康复治疗，延缓神经功能损害的恢复，增加家庭负担，甚至还会导致个别患者的自杀倾向，是一种较为常见的卒中后并发症。 一般国内报道PSD 发病率在16%～42%之间[6-7]，致死率也增加了3～4 倍，因此PSD 的早期预防、早期治疗尤为重要，越来越受到重视。

图2 治疗前后NDS 临床疗效评定

HHcy 是脑血管病的独立危险因素，但是否与PSD 的发生有关，目前尚不明确。 近年来有研究发现 HHcy 与 PSD 呈正相关[8]，高达 67%的 PSD 患者伴有HHcy[9]。有研究表明，在用药治疗、抗抑郁的同时给予B 族维生素、叶酸、甲钴胺等治疗HHcy，可以更好地提高抑郁的治疗效果，降低抑郁症的发生率[10]。 Hcy 是含硫氨基酸的一种通过蛋氨酸循环产生的中间代谢产物，其导致抑郁的机制可能是：①Hcy 升高导致S-腺苷甲硫氨酸的合成减少，引起甲基减少，使单胺类物质（5-羟色胺和去甲肾上腺素）数量减少，引发抑郁；②HHcy 表现为B 族维生素缺乏，B 族维生素减少可导致单胺类物质代谢异常；③HHcy 使脑组织间细胞因子增加，引发非特异性炎症反应，造成神经细胞功能减退[11]。

圣约翰草提取物的有效成分主要是金丝桃素和贯叶金丝桃素，是唯一一种绿色纯天然植物提取物，对抑郁症的治疗见效快、不良反应少、有效率高。 其作用机制是有效抑制多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素的重吸收，使这三种神经递质在突触间隙的浓度增加，其次还可抑制儿茶酚-O-甲基转移酶，使神经递质破坏减少[12-13]。本试验表明应用圣约翰草提取物治疗组有效率达100%，但起效较慢，长期应用患者症状明显改善，本研究中治疗组对糖尿病并PSD 患者采用圣约翰草提取物的同时应用降低Hcy 药物（叶酸片、甲钴胺、维生素B6片）治疗，HAMD 评分明显降低，说明圣约翰草提取物联合应用降低Hcy 药物对PSD 有明显的改善作用；同时患者的NDS 有下降趋势，且长期坚持治疗，对神经功能缺失改善有效。 对照组患者的HAMD 评分和NDS 无明显降低（P＞0.05），说明抑郁症的出现延缓或加重了神经功能的恢复或生活状况的改善。此类患者不联合抗抑郁药物治疗效果差，圣约翰草提取物是纯绿色植物提取物，对于长期用药更安全，结果与国内的相关研究[14]相一致，可减轻或清除PSD症状，使患者早日树立康复信心。