早期鼻饲肠内营养支持联合高压氧治疗重症卒中患者

冯鑫利 ，金 鑫 ，陈向红 ，董 爽 ，杨 洁 ，蔡少华 ，彭广军 ，张大辉

（河北大学附属医院a. 高压氧治疗室；b. 神经内科；c. 耳鼻喉科；d. 急诊医学科，河北 保定 071000）

重症卒中是一急性、严重危害患者生命健康的脑血管疾病，具有发病率、致残障率和致死率高等危险特征，给患者及家庭带来沉重的负担[1-2]。 早期康复治疗是降低卒中患者致残率、致死率最有效的方法，而在早期康复治疗中营养支持是重要环节之一。由于患者意识丧失或延髓麻痹导致其吞咽功能障碍[3]，再加上机体在应激反应下处于高速代谢状态，若得不到及时的营养补充，患者极易出现抵抗力差、营养障碍、感染，甚至死亡等状况[4]。目前已研究证实早期肠内营养（enteral nutrition,EN）治疗对于危重症患者避免胃肠道功能失调、改善患者营养状况、维持肠黏膜屏障功能、避免肠道菌群移位及防止肠源性感染等预后有着重要作用[5-6]。 近年来，高压氧（hyperbaric oxygen, HBO）用于治疗中暑性脑损伤[7]、卒中[8]及卒中后非流利性失语[9]等脑血管疾病均有着较好临床疗效。本研究通过对收治于我院神经内科重症监护病房（intensive care unit，ICU）的重症卒中患者进行分组，分别采取3 种治疗方法，对比其临床疗效，以探讨适用于重症卒中患者的最佳治疗途径。

资料与方法

一、一般资料

纳入 2016年1月至 2019年6月间河北大学附属医院神经内科ICU 收治的重症卒中患者116 例，其中男性 68 例，女性 48 例，年龄 59～78 岁，平均（66.1±5.3）岁。 按照就诊顺序，采用动态随机法，分为鼻饲早期 EN 支持组（EN 组 37 例）、HBO组（39 例）和鼻饲早期 EN 支持联合 HBO 组（联合组 40 例）。 3 组性别、年龄、 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分[10]等一般资料比较差异无统计学意义（均 P＞0.05）（见表 1）。 本研究经医院伦理委员会审批。

表1 3 组患者的一般统计学资料

表1 3 组患者的一般统计学资料

项目 EN 组(n=37)HBO 组(n=39)联合组(n=40) F/χ2 P年龄(岁) 65.6±4.7 66.4±6.3 66.2±5.4 0.215 0.807 GCS 评分(分) 5.89±1.67 5.93±1.73 6.13±1.49 0.243 0.785男性[n(%)] 20(54) 23(59) 25(63) 0.568 0.753卒中类型[n(%)]缺血性出血性23(62)14(38)21(54)18(46)19(48)21(52) 1.670 0.434病灶位置[n(%)]脑干 9(24) 10(26) 8(20) 0.385 0.825大脑半球 11(30) 12(31) 10(25) 0.367 0.832内囊 7(19) 4(10) 9(22) 2.182 0.336间脑 4(11) 5(13) 6(15) 0.300 0.861 2 处及以上 6(16) 8(20) 7(18) 0.251 0.882危险病因[n(%)]高血压 24(65) 26(67) 23(58) 0.798 0.671糖尿病 6(16) 8(20) 9(22) 0.495 0.781心脏病 7(19) 5(13) 8(20) 0.820 0.663

纳入标准：①经CT 和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查确诊为重症卒中者；②家属对研究内容知情且同意配合；③发病72 h 内伴有吞咽困难或意识障碍，不能正常进食者；④经查确诊无胃肠道器质性疾病；⑤住院时间不少于4 周者。 排除标准：①合并严重胃肠道疾病如胃肠道大出血、穿孔、肠梗阻；②严重肝、肾功能障碍；③严重休克、低氧血症，高碳酸血症、酸中毒未纠正前；④严重代谢性疾病、肿瘤；⑤资料不全或中途退出者。

二、方法设计

1. 分组：采用动态随机法，在分组患者一般基线资料差异无统计学意义的前提下，前瞻性收集常规治疗重症卒中药物治疗基础上进行早期鼻饲EN支持、HBO 治疗、EN 联合HBO 治疗等辅助治疗的患者，设定改善患者各种生化指标、功能恢复等的预测指标以及潜在的不良反应、不良结局的治疗预案。 所有患者入院后均进行常规治疗，主要包括降颅压、控制血压、改善循环和营养脑细胞等药物治疗。 3 组在常规治疗的基础上行不同方式的治疗。①EN 组：在患者发病24 h 内且常规治疗后体征相对稳定时，通过鼻饲（内镜辅助置入鼻空肠管法[11]）进行EN 支持治疗。 其中，EN 液为肠内营养混悬液（商品名：能全力或康全力，均为纽迪希亚制药有限公司生产），糖尿病患者则选用康全力。值得注意的是EN 治疗需根据患者病情核算其所需营养，且滴入量从小剂量500 mL/d 开始，以持续泵入的方式滴入（＞10 h）。 第 1、2 天用半量，输入速度约为 20 mL/h，若患者无不良反应，逐渐增加至全量。 2～3 d 后所有患者均过渡到目标量 105～126 kJ/（kg·d）[25～30 kcal/（kg·d），1 kcal=4.184 kJ]。 ②HBO 组：在患者发病24 h 内且常规治疗后体征相对稳定时，予以HBO治疗，HBO 治疗后进行鼻饲自制普通流食，如奶制品、蛋白汤及果蔬汁等。③联合组：在常规治疗的基础上进行鼻饲EN 支持联合HBO 治疗，鼻饲EN 支持是在HBO 治疗之后。

2. 鼻空肠管法操作方法：患者采用头高30～45°右斜卧位，鼻腔及咽部局部麻醉并润滑后将鼻胃镜导入胃腔，鼻胃镜进至十二指肠或更远部位，然后将导丝通过活检孔进入肠腔，尽量保持直线，逐步退镜并固定导丝。 将鼻空肠管穿入导丝，并在导丝的引导下将鼻空肠管置入空肠，缓慢退出导丝，记录营养管位置，一般置入深度为110.00～120.00 cm。 冲洗鼻空肠管腔并测试保证其通畅，将鼻空肠管用胶布固定在鼻翼及脸颊部，并加强护理以防堵管。

3. HBO 治疗方法：采用 YC2475/0.3-101V 型多人空气加压舱，治疗压力在0.2 MPa，升压25 min，戴头罩吸氧30 min 2 次，中间间歇呼吸空气10 min，吸氧结束后减压（减压20 min）出舱，行HBO 治疗每日 1 次，连续10 d 为1 个疗程。

三、潜在预测指标

1. 营养状态：观测治疗前和治疗10 d 后3 组血清白蛋白（albumin，ALB）、血清总蛋白（total protein，TP）和前白蛋白（prealbumin，PA）指标。

2. 炎症指标：观测治疗前和治疗10 d 后3 组患者血常规中白细胞计数（white blood cell，WBC）、C 反应蛋白 （C-reactive protein，CRP） 和降钙素原（procalcitonin，PCT）指标。

3. 并发症发生率：观察记录治疗10 d 内3 组患者发生反流、胃潴留、腹胀、腹泻、应激性溃疡等情况的发生率。

4. 美国国立卫生研究院卒中量表[12]（National Institute of Health stroke scale, NIHSS） 评分：观测治疗前和治疗2 周后3 组患者的NIHSS 评分，了解神经功能缺损情况。

5. 其他住院指标：观察3 组患者治疗4 周内并发医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia,HAP）发生率[13]、神经内科ICU 停留时间及病死率。

四、统计学方法

所得数据采用SPSS 20.0 统计软件进行分析。根据数据分布，计量资料以表示，对称分布且方差齐性数据组间比较用t 检验或F 检验；计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验。 生存分析采用 Log-rank 检验。 以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、3 组营养指标比较

治疗前3 组各项营养指标 （ALB、TP 和 PA）比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗 10 d 后 3 组营养指标较治疗前均有降低 （均P＜0.05）；治疗10 d后联合组各营养指标依次高于EN 组、HBO 组，差异比较有统计学意义（P＜0.05）（见表 2）。

二、3 组炎症指标变化

治疗前 3 组各炎症指标（WBC、CRP、PCT）比较差异无统计学意义（均 P＞0.05）；治疗 10 d 后 3 组炎性指标均有明显降低（均P＜0.05）；治疗10 d 后联合组各炎性指标依次低于HBO 组、EN 组，差异比较有统计学意义（P＜0.05）（见表 3）。

表2 3 组治疗前与治疗10 d 后营养指标对比

表2 3 组治疗前与治疗10 d 后营养指标对比

1)：与治疗前比较，P＜0.05；2)：与 EN 组比较，P＜0.05；3)：与 HBO 组比较，P＜0.05

项目 EN 组(n=37) HBO 组(n=39) 联合组(n=40) F P ALB(g/L)治疗前 36.02±4.73 35.97±5.23 36.13±4.68 0.011 0.989治疗 10 d 后 30.37±3.151) 28.47±4.801) 32.95±5.291)2)3) 9.718 ＜0.001 TP(g/L)治疗前 63.04±14.72 62.98±15.36 64.16±10.57 0.093 0.911治疗 10 d 后 53.47±6.721) 52.62±8.591) 58.84±9.731)2)3) 6.241 0.003 PA(mg/L)治疗前 138.89±27.64 139.36±33.92 140.13±31.67 0.016 0.985治疗 10 d 后 121.25±17.891) 118.63±15.771) 129.86±19.111)2)3) 4.376 0.015

表3 3 组治疗前与治疗10 d 后炎症指标对比

表3 3 组治疗前与治疗10 d 后炎症指标对比

1)：与治疗前比较，P＜0.05；2)：与 EN 组比较，P＜0.05；3)：与 HBO 组比较，P＜0.05

项目 EN 组(n=37) HBO 组(n=39) 联合组(n=40) F P WBC(×1009/L)治疗前 14.12±3.39 12.98±4.78 13.23±3.75 0.837 0.436治疗 10 d 后 12.29±4.361) 11.13±3.271) 9.37±3.291)2)3) 6.244 0.003 CRP(mg/L)治疗前 22.06±11.03 23.63±10.37 21.63±12.59 0.335 0.716治疗 10 d 后 17.82±6.681) 17.73±5.241) 14.10±8.721)2)3) 3.561 0.032 PCT(μg/L)治疗前 1.03±0.66 0.97±0.71 0.98±0.69 0.463 0.631治疗 10 d 后 0.76±0.431) 0.68±0.411) 0.51±0.321)2)3) 4.197 0.017

表 4 3 组治疗前与治疗 2 周后 NIHSS 评分比较

表 4 3 组治疗前与治疗 2 周后 NIHSS 评分比较

1)：与治疗前比较，P＜0.05；2)：与 EN 组比较，P＜0.05；3)：与 HBO 组比较，P＜0.05

时间 EN 组(n=37) HBO 组(n=39) 联合组(n=40) F P治疗前 15.14±1.89 15.03±2.09 15.21±1.98 0.082 0.921治疗 2 周后 13.38±1.261) 12.57±1.761) 10.63±1.371)2)3) 35.364 ＜0.001

三、3 组 NIHSS 评分比较

治疗前3 组NIHSS 评分比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）；治疗 2 周后 3 组 NIHSS 评分均有明显降低（均P＜0.05）；治疗2 周后联合组NIHSS评分依次低于HBO 组、EN 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表 4）。

四、3 组胃肠道并发症发生率比较

治疗10 d 内联合组腹泻发生率低于EN 组、HBO 组（P＜0.05），而腹胀、反流、胃潴留和应激性溃疡等发生情况3 组间差异无统计学意义（均P＞0.05）（见表 5）。

表5 3 组治疗10 d 内胃肠道并发症发生率比较[n(%)]

五、3 组其他住院指标

治疗4 周内联合组神经内科ICU 停留时间依次低于HBO 组、EN 组，差异比较有统计学意义（P＜0.05）；联合组 HAP 发生率依次低于 HBO 组、EN组，差异比较无统计学意义（P＞0.05）（见表 6）。对院内死亡事件随访至治疗后第4 周，联合组、HBO组、EN 组住院4 周累计死亡率依次为2.5%、7.7%、5.4%，Log-rank 检验P=0.574，生存差异无统计学意义（P＞0.05）（见图 1）。

图1 3 组患者院内生存情况

讨 论

卒中是当今危害全球人类健康的主要疾病之一，WHO 调查显示我国卒中发病率居世界第一，其中70%～80%患者遗留有功能障碍，患者基数庞大，严重危害了患者家庭生活质量[14]。 重症卒中患者老年人居多，患者多病情危重并伴有意识障碍、吞咽困难及营养不良等，一旦出现呕吐、反流等消化道症状时极易出现吸入性及坠积性肺炎，影响疾病预后。 Hellweg[15]研究认为卒中后24 h 内进行康复治疗能够缩短住院时间，降低病死率，对减少远期致残率和疾病的转归具有重要意义。由于脑部神经功能的损害，患者发病后营养摄入受限，及时合理的营养支持是病情恢复的重要环节，也是改善应激性代谢紊乱及改善危重症患者结局的关键[16-17]。 对于何时进行早期EN 治疗，美国肠内与肠外营养协会指出营养支持治疗应遵循的基本原则为只要胃肠道有一定功能，即应采取EN。 EN 仍是目前危重症患者首选的支持方式。 Minard 等[18]认为，对于大手术、严重创伤或灼伤患者，在血流动力学稳定且有胃肠道功能的重症患者理想的EN 应于术后24 h 内进行，而术后48 h 开始实施的尚能被列为早期EN范围之内。 早期重症卒中患者常由于营养不良而引起卒中预后不良和HAP 的发生[19]。

表6 3 组神经内科ICU 停留时间和HAP 比较

表6 3 组神经内科ICU 停留时间和HAP 比较

1)：与 EN 组比较，P＜0.05；2)：与 HBO 组比较，P＜0.05

EN组(n=37) HBO组(n=39) 联合组(n=40) F/χ2项目 P神经内科 ICU 停留时间(d) 12.7±8.5 13.3±7.8 8.4±6.31)2) 6.140 0.009 HAP 11(28.2) 9(24.3) 7(17.5) 1.301 0.477

在本研究中，治疗后10 d 联合组各项营养指标（ALB、TP 和 PA）高于 EN 组、HBO 组，与王桥生等[20]报道的合并高误吸风险的卒中患者给予鼻肠管行空肠营养后患者EN 中断减少基本一致。 此外，治疗10 d 内联合组腹泻发生率低于HBO 组、EN 组；治疗 10 d 后各炎性指标（WBC、CRP、PCT）降低量联合组依次高于HBO 组、EN 组，这是因为对于重症卒中患者行EN 治疗操作简单、 安全、符合生理需求、患者易耐受且有助于改善细胞免疫功能及减少各种胃肠道并发症发生率[21]，而HBO 有助于促进患者脑神经恢复和炎性指标的降低[7-9]。

本研究中还发现，治疗2 周后联合组NIHSS评分低于EN 组、HBO 组。 治疗4 周内联合组HAP发生率、 神经内科ICU 停留时间及病死率均低于HBO 组与EN 组。 这是因为HBO 可提高血氧含量和血氧分压，增加脑组织氧含量，使脑部组织有氧代谢增强、ATP 合成增多，有利于改善病灶区域及缺血半暗带区的血氧浓度，减少继发性缺氧损害，减轻受损神经区域的局部水肿，从而促进受损神经功能的恢复[22]。 Hayakawa 等[23]研究表明，在增加2 个绝对大气压（atmosphere absolute, ATA）下，HBO可使椎动脉血流增加18%，血液溶解氧的能力提高13 倍，极大提高了脑干和网状结构的氧分压，使脑组织获得充足的氧，降低血小板聚集，阻止血管痉挛，改善脑微循环状态，提高脑组织代谢率。 HBO还可使全身血氧弥散增加，提高各组织细胞的供氧量及氧储备，使各种代谢增强，从而改善患者的胃肠道功能，减少应激反应的代谢紊乱，加之合理的EN 支持，进而使联合组患者HAP 发生率、神经内科ICU 停留时间及病死率均降低。

综上所述，早期鼻饲EN 支持联合HBO 应用于治疗重症卒中患者不仅有助于保障患者的营养供给和提高神经功能的恢复，而且也降低了住院成本，具有一定的临床借鉴意义。