皮内缝合联合皮肤黏合剂关闭切口对全膝关节置换术患者预后的影响

陈 静　单 燕　陈 敏

[關键词]全膝关节置换术;皮内缝合;皮肤黏合剂;切口愈合;瘢痕;膝关节活动度

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）12-0017-05

Effect of Intradermal Suture Combined with Skin Adhesive Closing Incision on Prognosis of Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty

CHEN Jing，SHAN Yan，CHEN Min

（Department of Orthopedics，No.904 Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army，Wuxi 214041，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  To explore the effect of intradermal suture combined with skin adhesive to close the incision on incision healing， scarring and knee joint range of motion in patients undergoing total knee arthroplasty （TKA）. Methods  A total of 114 patients （126 knees） underwent TKA in our hospital from May 2017 to June 2019 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method. Fifty-seven cases （64 knees） with intradermal suture combined with skin adhesive to close the incision were used as the observation group， and 57 cases （62 knees） with traditional suture to close the incision were used as the control group. The incision suture time， the number of dressing changes， the length of hospital stay， the postoperative incision pain （VAS） score， and the Hollander wound evaluating score （HWES） ， patient scar assessment score （PSAS）， observer scar assessment score （OSAS）， and range of motion of the knee joint before and after the operation were compared between the two groups， and the incision complications and the patient's satisfaction with the incision aesthetics were statistically compared of the two groups. Results  The dressing change times and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS score of the incision in the observation group was lower than those of the control group at 3，5，and 7 days after operation and at discharge （P<0.05）. The HWES score of the observation group was higher than that of the control group at 1，2，6，12 and 24 weeks after operation， and the PSAS and OSAS scores were lower than those of the control group （P<0.05）. The knee extension， flexion and flexion radian of the two groups were significantly improved at 12 and 24 weeks after operation （P<0.05）. But there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The incidence of incision complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The patients' satisfaction with incision aesthetics in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion  Intradermal suture combined with skin adhesive to close the incision can shorten the hospital stay of TKA patients， reduce the number of dressing changes， reduce postoperative pain， promote incision healing， knee joint function recovery， and improve incision scars. Patients are highly satisfied with the appearance of the incision.

Key words： total knee arthroplasty; intradermal suture; skin adhesive; incision healing; scar; knee joint range of motion

全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）为国内外较为成熟的纠正膝关节畸形、改善膝关节功能的外科处理方法，美国预计到2030年TKA数量将达350万例[1-3]。但据统计，受疼痛、感染、瘢痕外观、切口等相关并发症的影响，TKA不满意率高达20%[4]。减少疼痛、并发症及遗留较小瘢痕可提高TKA患者满意度。骨科手术缝合方式各有优劣、缝合材料也种类繁多，而TKA术中组织缝合方式、缝合材料选择还需要进行大量临床研究。相关文献指出，皮内缝合无需对皮肤层进行缝合，可减少活动过程中产生的张力，有助于减少切口牵拉造成的术后疼痛。但该方法未完全封闭切口，随着生物胶皮肤黏合剂在外科领域的出现，可更好弥补传统关闭切口方法不足，在颌面部微小创口应用中已取得满意效果[5]。因TKA切口较长，局部张力较大，术后早期进行功能锻炼时能否提供足够张力保持创面闭合性值得临床进一步深入探究。基于此，本研究尝试从切口愈合、瘢痕、美观满意度、并发症及膝关节活动度等方面探讨皮内缝合联合皮肤黏合剂关闭切口在TKA中的应用价值。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2017年5月-2019年6月行TKA患者114例（126膝），按照随机数字表法分为观察组57例（64膝）与对照组57例（62膝）。两组患者年龄、体质量、性别、疾病类型、患肢位置、并发症情况比较差异无统计学意义（P>0.05），均衡可比，见表1。本研究经医院伦理委员会批准通过（2017-004）。

1.2 纳入和排除标准：纳入标准：初次接受TKA术;查体时膝关节存在干骺端肥大伴周围骨质增生、变尖;经CT、X线检查见关节损害者;知情本研究并签署同意书。排除标准：既往膝部手术史;术区伴陈旧瘢痕、窦道等;凝血机制异常者;过度肥胖者;长期服用激素致皮肤菲薄者;重度骨质疏松;膝关节翻修者;膝关节肿瘤、结核者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备：两组均完善术前血常规、凝血功能、心电图、X线片等检查;术前30min静脉滴注二代头孢菌抗生素（头孢过敏者改为硫酸依替米星），并分别于切皮前30min及关皮前静脉滴注氨甲环酸1g。

1.3.2 手术方法：两组均采用全膝关节置换术，结束后对照组采取传统缝合法关闭切口，具体操作如下：深筋膜关闭前放置引流管，采用4-0可吸收缝线（河南泽垣医疗器械销售有限公司）进行间断皮下缝合（皮内不缝合），修剪边缘、对齐表皮，依照线距1cm、针距0.5cm标准紧密缝合，酒精纱布擦拭皮肤吻合器钉，钉皮后覆盖无菌敷料，切口部位隔日消毒换药1次，术后15d采用特定拆钉器拆除皮钉。

观察组采取皮内缝合联合皮肤黏合剂关闭切口，具体操作如下：关闭深筋膜，无需放置引流管，选取美国强生公司Stratafix Spiral型2-0可吸收倒刺缝线连续缝合皮下脂肪层，间距1.5～2.0cm，脂肪层缝合完毕后反折作皮内连续缝合，于一侧皮缘真皮内进针、出针，再从对侧皮缘真皮内进针、出针，如此反复以间距1.5～2.0cm前进缝合，缝合完成后，确定切口对合张力，针对张力较小之处行间断加强的皮内缝合，选择美国强生公司VICRYL Plus型2-0可吸收缝线以3.0～4.0cm的间距缝合3～4针，完成后，大范围活动关节，确定切口缝合稳定性，采用无菌纱布擦拭切口周围皮肤，选用皮肤黏合剂（购自德国贝朗公司，型号：1050052/1050052/1050060，国械注进20173656756），采用镊子将边缘组织并拢后，于切口表面薄而均匀地涂抹（宽约5mm），等待1min后即可覆盖无菌敷料，切口部位无需消毒换药，术后10d即可揭开敷料，暴露切口。

1.3.3 术后功能康复训练：术后24h内于病房指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩等功能锻炼，并给予利伐沙班5mg抗凝;术后第1天指导患者正确穿梯度压力弹力袜，双下肢间歇充气加压按摩，并进行主动屈伸膝关节功能锻炼;术后第2天鼓励患者借助助行器下地活动;术后24～48h拔出引流管，48～72h停静脉消炎药。

1.4 观察指标

1.4.1 记录两组切口缝合时间、换药次数及住院时间。

1.4.2 两组疼痛程度评价：参照视觉模拟评分量表（Visual analogue scale，VAS）[6]评估患者术后1d、3d、5d、7d、出院时疼痛程度，总分0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。<3分：轻度疼痛，可忍受;4～6分：中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受;7～10分，重度疼痛，难以忍受，影响睡眠、食欲。

1.4.3 两组切口愈合、切口瘢痕情况：参照Hollander切口愈合量表[7]（Hollander wound evaluating score，HWES）评估术后1周、2周、6周、12周、24周切口愈合情况。该量表包括切口对合不齐、整体美观度、切口错位、切口边缘内翻、过分扭曲、对合边距超过2mm，每项1分，总分0～6分，6分为最佳。参照患者-观察者瘢痕评估量表（Patient-observer scar assessment score，POSAS），包括患者瘢痕自我评分（Patient scar assessment score，PSAS）[8]、观察者瘢痕评价量表（Observer scar assessment score，OSAS）[9]评估术后1周、2周、6周、12周、24周切口瘢痕情況。其中PSAS包括6个条目，各条目分值范围0～10分，OSAS包括5个条目，各条目分值范围0～10分，评分越低，美观度越好。

1.4.4 两组术前、术后12周、24周膝关节活动度：测试关节活动度之前，指导患者进行适量热身活动，根据膝关节测试体位固定，指导患者做适应性练习10次后正式测试，患者根据提示进行3次最大用力屈、伸重复运动，记录膝关节伸直度、屈曲度、屈曲弧度。

1.4.5 记录两组切口并发症（切口红肿、切口渗出、切口皮下血肿、切口裂开）发生情况。

1.4.6 两组患者切口美观满意度：术后3个月采用笔者科室切口美观满意度调查问卷评估，内容主要为瘢痕形状、瘢痕着色等，采用百分制，≥85分为十分满意，65～84分为满意，<65分为不满意。满意度=（十分满意+满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0对数据进行分析，计量资料以（x¯±s）表示，行t检验，计数资料n（%）表示，行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组切口缝合时间、换药次数及住院时间比较：观察组换药次数、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组切口缝合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组切口疼痛程度比较：两组术后1d VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后3d、5d、7d、出院时切口VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组HWES、PSAS、OSAS评分比较：观察组术后1周、2周、6周、12周、24周HWES评分高于对照组，PSAS、OSAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组手术前后膝关節活动度比较：术前两组膝关节伸直度、屈曲度、屈曲弧度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后12周、24周膝关节伸直度、屈曲度、屈曲弧度较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.5 两组切口并发症发生情况比较：观察组切口并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.6 两组患者对切口美观满意度比较：观察组患者切口美观满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。

3  讨论

TKA作为体内复杂的深层组织手术，选择适当的缝合方式及材料已成为降低TKA患者术后并发症、促进其早期进行膝关节功能锻炼条件之一[10-12]。

目前骨科医院缝合常规使用皮下缝合联合皮肤吻合器关闭切口，操作较为简便，但存在以下缺点：①皮下缝合对脂肪层、皮肤表面干扰较大，术后易出现皮下硬结;②无法提供可靠抗张性能[13];③皮肤吻合器所用皮钉造成切口部位皮肤凸起可能影响切口愈合;④伤口愈合前不能接触水，给患者术后日常生活带来不便;⑤需定期更换敷料;⑥钉脚可能形成蜈蚣脚瘢痕;⑦拆除吻合钉时必须二次就医;⑧护理价格相对较为昂贵。故而选择更加理想的缝合方式、缝合材料成为骨科医师重点目标。TKA术后是否需放置引流管仍存在较大争议，有学者指出，放置引流管可能增加术后输血率，且是否放置引流管同切口感染、皮下血肿并无相关性，无证据显示TKA术后需常规放置引流管[14]。本研究所用皮肤黏合剂材质为n-丁基-2-氰基丙烯酸盐，具有安全美容、防水透气、减轻疼痛、抑菌等功能，术后无渗液、渗血，无需定期换药，可显著减少换药次数。皮内缝合可将皮下组织同皮层相缝合，有效减轻术后患者活动时对切口造成的张力，避免切口过度牵拉疼痛，有助于患者保持良好锻炼依从性，加快康复进程。部分学者认为，皮内缝合+皮肤黏合剂缝合耗时较长，但本研究发现，与传统缝合关闭切口相比无显著差异，同王毅等[15]研究结果一致，表明皮内缝合+皮肤黏合剂应用于TKA患者并不延长其切口缝合时间，值得推广应用。

随着医学技术不断进步，TKA患者对微创、切口外观要求不断提高，临床中常有患者主动要求采用美容线缝合切口。骨科手术中关闭切口传统方法为丝线和金属皮钉，存在“蜈蚣腿”样切口、屈伸功能锻炼疼痛剧烈等弊端[16]。与传统缝合关闭切口相比，皮内缝合联合皮肤黏合剂关闭切口无需对皮肤表层进行缝合，可避免“蜈蚣腿”样瘢痕，同时利用皮肤黏合剂于切口边缘形成薄膜，使切口紧密贴合，可避免应用金属皮钉对切口边缘产生挤压作用，规避缺氧所造成的过度瘢痕增生，最大限度满足患者美观需求。本研究结果显示，皮内缝合联合皮肤黏合剂关闭切口在促进切口愈合，改善瘢痕情况，提高患者切口美观满意度方面具有重要作用，与李霜等[17]研究结果一致。既往研究指出，TKA切口浅表感染发生率达0.2%～1.1%，TKA术后切口并发症可达29%，一旦发生切口并发症可影响患者术后康复进程，造成患者住院时间延长，同时导致手术效果降低[18]。本研究中观察组切口并发症发生率较低，考虑其原因：①皮肤黏合剂可与OH-离子反应形成聚合物，有效阻挡与切口感染相关的表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，进而抑制革兰阳性微生物生长、繁殖，避免切口感染红肿;②皮内缝合联合皮肤黏合剂关闭切口，仅缝合皮内部分筋膜，可促进皮下脂肪组织自然对合，避免皮下组织积液、血肿形成。此外，临床行皮内缝合联合皮肤黏合剂关闭切口时还应注意：①严格把握禁忌证，该术式不适用于任何弥漫性出血、感染切口;②皮内缝合需对合齐整，避免涂抹皮肤黏合剂时渗入皮下，而影响切口愈合;③每支皮肤黏合剂限1个切口使用，以预防交叉感染。

综上所述，皮内缝合联合皮肤黏合剂关闭切口应用于TKA患者，可缩短患者住院时间，减少换药次数，减轻术后疼痛，促进切口愈合、膝关节功能恢复，改善切口瘢痕情况，提高患者切口美观满意度。

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[收稿日期]2020-08-10

本文引用格式：陈静，单燕，陈敏.皮内缝合联合皮肤黏合剂关闭切口对全膝关节置换术患者预后的影响[J].中国美容医学，2021，30（12）：17-21.