移植异体脱细胞真皮基质后二期行自体皮移植联合封闭负压引流修复肌腱外露创面

牛大伟　韩志新　李振超　樊昌伟

[关键词]脱细胞真皮基质;自体皮移植;封闭负压引流;肌腱外露;创面

[中图分类号]R622+.1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）12-0001-04

Repairing Tendon Exposed Wounds by Stage ⅡAutologous Skin Transplantation Combined with Vacuum Sealing Drainage after Transplantation of Allogenic Acellular Dermal Matrixon

NIU Da-wei，HAN Zhi-xin，LI Zhen-chao，FAN Chang-wei

（Department of Burn and Plastic Surgery，Anyang People’s Hospital，Anyang 455000，Henan，China）

Abstract： Objective  To investigate the effect of allogeneic acellular dermal matrix combined with autologous skin transplantation and negative pressure drainage and in the treatment of tendon exposed wound. Methods   Betwwen January 2017 and  January 2020，a total of fourteen patients with tendon exposed were analyzed retrospectively. All patients underwent acellular dermal matrix transplantation firstly，and in the second stage， autologous skin grafting combined with vacuum sealing drainage were actualized to repair wounds.Then the survival rate of ADM，the time interval between two operations， the survival rate of the autologous skin grafting，the wound healing period， the total hospital cost ， and the rupture of the skin graft after 3 months follow-up were observed. Results  In the 14cases， the average survival rate of ADM was 100%，the average interval of two operations was （8.5 ± 0.9） day， the average survival rates of autologous kin graft was （97.0±2.7）%， the average wound healing time after skin grafting was （12.3 ± 1.8） day， the average healing time of donor site was （8.4± 1.3） day， the average total hospital cost was （2.2 ± 0.3） ten thousand yuan， and got satisfactory appearance without recurrent skin ulcer in 3 months follow-up. Conclusion  Repairing tendon exposed wounds by stage Ⅱautologous skin transplantation combined with vacuum sealing drainage after transplantation of allogenic acellular dermal matrixon accord with the principle of wound bed preparation， shorten the treatment time， reduces the injury to the patient and it provides a feasible strategy for the repairing of the wound with small area tendon exposure.

Key words： acellular dermal matrix; autologous skin graft; vacuum sealing drainage; tendon exposed; wound

治療各种原因导致的肌腱外露创面仍是一个棘手问题[1-2]，特别是手足等部位皮肤覆盖较薄，受伤后易致软组织缺损，造成深部组织肌腱、骨和神经血管等外露，创面愈合困难[3]。传统的治疗方法有皮片移植或皮瓣移植，但皮片直接移植于肌腱上成活率较低、且增加了肌腱粘连风险[4]。而皮瓣移植存在手术操作要求高、术后护理要求严格、对供区损伤大、术后创面外观臃肿、部分患者不耐受等不足[5-6]。人工真皮是近年临床上治疗骨或肌腱外露的新型有效方法[7-8]，但人工真皮也存在血管化周期长，抗感染能力差等问题[9-10]。脱细胞真皮基质（Acellular dermal matrix，ADM）抗原性低，且具备正常胶原的三维结构，能够为新生组织提供类似细胞支架的作用，具有良好的细胞亲和力、组织相容性、抗感染能力和理化性质等[11]，用于覆盖创面可取得较好的疗效[12]，这其中又以异体脱细胞真皮基质的同源性最好。ADM良好的生物相容性和支撑效果，使其有可能成为肌腱修复的最佳材料[13]，且ADM植入组织后，在局部形成一层物理屏障，可以预防创伤局部的组织粘连和病理性增生[14]。目前关于异体ADM覆盖外露肌腱创面报道较少，本研究通过回顾性分析收治的该类患者创面采用异体ADM联合自体皮移植修复的效果，以期为临床提供更多的参考依据。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本研究共纳入14例肌腱外露创面患者，年龄27～65岁，其中男性10例，女性4例。创面形成原因：交通事故伤7例，重物砸伤3例，深度烧伤2例，皮瓣移植术后坏死2例。创面总面积9～110cm2，肌腱外露宽度1.2～2.9cm。见表1。本研究所收集的病例资料事先已告知患者征得患者同意并有伦理学支持。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①各种原因导致肌腱外露的创面，肌腱外露宽度>1cm，创面需要移植自体皮肤;②客观上不具备皮瓣修复条件或难度很大，或患者主观上不能接受皮瓣移植而要求使用ADM，自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①创面骨质、肌腱、血管外露必须应用皮瓣修复;②合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病;③研究者认为有其他不适合条件。

1.3 材料：①异体脱细胞真皮基质：北京桀亚莱福生物技术有限责任公司，J-1型，5cm×6cm，国械注准20153130864;②一次性使用负压护创材料：广东美捷威通生物科技有限公司，20cm×10cm×1cm，粤械注准20162641544。

1.4 方法

1.4.1 創面预处理：在入院后完善相关检查，积极治疗原发疾病，对创面进行彻底的清创，坏死组织尽可能清除干净，同时尽量保留腱膜，对有变性挫伤及部分撕裂仍保有弹性的肌腱予以修整缝合、清洗后保留，止血后，对创面反复冲洗，预防感染，必要时反复清创。

1.4.2 移植异体脱细胞真皮基质：经过每日换药治疗，待创面稍长出肉芽后，将J-1型异体脱细胞真皮基质用0.9%氯化钠注射液清洗3遍后覆盖创面，基底膜面向上，真皮面贴敷于创面，边缘用3-0可吸收线间断缝合固定，外用凡士林纱布覆盖，随后每3d更换创面敷料1次，根据创面情况酌情使用抗菌药物。

1.4.3 自体皮移植：创面换药7～10d后，异体脱细胞真皮基质存活良好，与创面基底结合紧密，可见外露部位真皮基质下有肉芽组织长入，根据创面大小，用电动取皮刀从大腿或侧胸部取整张刃厚皮片移植于创面上，皮片均匀打数个小孔，周围用3-0丝线间断缝合固定，将一次性负压护创材料（VSD）按创面形状进行裁剪，边缘与正常组织使用3-0丝线间断缝合固定，半透膜覆盖封闭VSD敷料、引流管，试验无漏气。术后负压引流管连接病房中心负压吸引装置，压力维持到40kPa左右，0.9%氯化钠注射液对管道进行持续冲洗，7～10d后去除VSD敷料查看皮片成活情况。

1.4.4 观察指标：ADM存活情况、两次手术间隔时长、自体皮片成活率[植皮成活率=（植皮面积/植皮总面积）×100%]、创面总愈合时间、住院总费用、随访3个月时移植皮片外观和质地。

1.5 统计学处理：采用Microsoft Excel软件处理，计数资料以例（%）表示，计量资料以（x¯±s）表示。

2  结果

2.1 ADM存活情况：14例患者移植的ADM全部成活，两次手术平均间隔时长为（8.5±0.9）d，自体皮片成活率（97.0±2.7）%，创面平均愈合时间为（28.7±3.3）d，供皮区平均愈合时间为（8.4±1.3）d，平均住院费用（2.2±0.3）万元，术后3个月随访移植皮片外形良好、质地较软，无反复破溃。见表2。

2.2 典型病例：某男，65岁，因“重物砸伤右足伴疼痛、出血2h”收住骨科，检查发现右足多发跖骨骨折，予以清创缝合，克氏针固定骨折，予以清除第5跖骨粉碎性骨块，术后4天皮肤坏死，转入烧伤整形科。清创后见右足背2～5趾伸肌腱外露，第5趾远端肌腱坏死（图1）;每日换药1次，创面新鲜后移植异体脱细胞真皮基质（图2）;8d后可见异体脱细胞真皮基质与创面基底融合，外露肌腱被覆盖（图3）;行自体皮移植（图4）和负压引流（图5）;术后10d皮片成活良好（图6）;术后4个月植皮区未见瘢痕增生，皮肤颜色接近正常（图7）。

3  讨论

外露的肌腱极容易因创伤、伤后感染、血供破坏继发肌腱损伤变性乃至坏死断裂[15]，且由于外伤后肌腱自身结构受损、腱周组织破坏，血供破坏导致肌腱自愈能力严重减弱。研究表明，通过腱周组织及滑膜肉芽组织新生血管对肌腱血供进行重建，是肌腱自愈的主要形式[16-17]。针对损伤或外露的肌腱，理想的修复方式是既能封闭创面，又能减少创伤，同时还能兼顾功能。阻隔-屏障材料能阻隔肌腱与周围组织，可有效地减轻肌腱的外源性愈合从而减少肌腱粘连。天然的脱细胞真皮基质通过去除全厚皮中的表皮、真皮细胞成分，保存完整天然生物结构的真皮基质组分，去除了引起免疫反应的主要细胞组分，可与自体细胞紧密结合[18]，符合上述要求，且其作为一种新型的组织工程学材料，被广泛应用于烧伤、整形、美容等领域，安全性已得到证实[19-20]。

本研究中，笔者采用分期手术，一期用异体脱细胞真皮基质覆盖外露肌腱，目的是保护外露肌腱，防止继发性坏死，同时为二期移植自体皮片创造条件，提高手术安全性。研究中发现14例肌腱外露患者创面覆盖异体脱细胞真皮基质后，肌腱外观颜色正常，未出现断裂，腱周肉芽组织红润，最早在覆盖后4d可见真皮基质空隙内肉芽组织长入，且ADM本身存活良好，未出现溶解。这可能是ADM的疏松有序的胶原结构能诱导宿主细胞的良性迁移，植入宿主体内后血管内皮能较快渗透进去，促进血管化的快速形成[21]，而这正是创面修复的关键。Wong[22]等的研究发现ADM移植后l周在基质中就可见活跃的宿主细胞增殖;移植后3～14d，宿主细胞和肌成纤维细胞的总量增加了8倍。此外，ADM主要成分为基质胶原骨架，既不是无机假体也不是活组织，不需要依靠受体的血供成活，而是利用其特有的三维结构的天然细胞外基质，引导宿主细胞长入，为细胞生长提供场所和空间，促进表皮细胞附着和增生[23]。Menon[24]和Zhu[25]等的研究发现ADM还具有抗感染能力强的特点。本研究中笔者发现在一期手术后7～10d，移植的异体ADM存活良好，与创面基底结合紧密，但其网状结构依然清晰可辨，这可能是宿主细胞和周围组织与ADM结合生长，ADM可能导致的感染率大大降低[26]，而这也为二期植皮手术提供了良好的微环境。

因为ADM单独使用时，能起到类似真皮模板的作用[27]，所以在二期手术时仅需要移植刃厚皮或薄中厚皮即可满足功能需要，这样供皮区的损伤就大大减轻，恢复时间明显缩短。自体皮片移植失败常见的原因是感染、血肿、皮片移位等，为提高皮片成活率，笔者在二期手术时联合应用封闭负压引流技术，以控制感染、增加皮片与基底的贴合作用。而ADM血管化为周围自体皮或自体细胞生长提供充足的营养，为上皮细胞的移行提供了一个天然平面。同时，外露损伤的肌腱覆盖真皮基质和自体皮片后，创面处于封闭环境，有利于启动内源性修复机制。Park[28]和Lee[29]等的研究表明ADM+自体薄皮移植用于创面修复时，可提高移植成活率，创面外观远期恢复较好，尤其适用于功能区域的修复重建，可为创面修提供足够的真皮成分，减轻瘢痕形成和挛缩。笔者在随访3个月过程中，外形良好，未见明显瘢痕增生，也未发现皮片反复破溃。

在临床应用中发现ADM具有如下优点：防止创面干燥;促进创面处肉芽组织生成;减少水分蒸发;限制伤口处细菌繁殖;防止渗出液中蛋白和红细胞丢失;减轻伤口处疼痛;减少创面愈合时间[30]。该研究的不足之处是接受ADM治疗的肌腱外露最大面积3.5cm×2.1cm，缺乏在更大肌腱裸露范围内的应用对象，且J-1型异体ADM的费用较昂贵。所以，在使用过程中应据患者病情、主观意愿、经济情况等进行综合分析，优化治疗方案。

综上所述，异体ADM用于肌腱外露创面符合创面床准备原则，有利于后续皮片移植，不但解决了自体组织移植存在的问题，还大大缩短了治疗时间，减少了对患者的损伤，为小面积肌腱外露创面的修复提供了一种可行策略。

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[收稿日期]2021-02-18

本文引用格式：牛大伟，韩志新，李振超，等.移植异体脱细胞真皮基质后二期行自体皮移植联合封闭负压引流修复肌腱外露创面[J].中国美容医学，2021，30（12）：1-5.