骨质疏松患者膝关节置换结果分析

韩毅++阿不都瓦力·阿不都卡迪尔

摘要：目的 研究我院2014年1月～2015年1月60例严重骨质疏松症患者全膝关节置换术后膝关节功能评分HSS，疼痛VAS指数、术前术后骨密度变化之间的关系。方法 选取确诊并纳入全膝关节表面置换术的骨质疏松症患者 根据全身双能量骨密度仪检测确诊骨量低于-2.5，为严重骨质疏松者60例。依据患者临床表现及手术指征实施手术治疗，行手术前将依据膝关节功能评估康复系统给予术前系统评估，并给与抗骨质疏松治疗，术后定期给予评估及物理治疗。术后根据随访结果，疼痛VAS进行分析。结果 TKA术后不同康复阶段统计描述可见治疗组HSS评分，骨密度检查，VAS 指数明显优于术前（P<0.05）术前VAS總评分（6.50±0.31），术后经治疗后3个月总评分（2.50±0.17）。术前是否经过抗骨质疏松治疗患者的骨密度检查、VAS评分都有显著差异。结论 全膝关节置换术是治疗伴有骨质疏松症的膝骨关节病的有效治疗方法，严重的骨质疏松患者需行正规的抗骨质疏松治疗可有效提高手术效果，减少围手术期的并发症。

关键词：全膝关节置换术；骨质疏松症；骨密度

骨质疏松（osteoporosis，OP）与骨性关节炎（osteoarthritis，OA）两者虽各自存在不同的病因和病理变化，但临床上这两种疾病往往同时发生[1]。我国目前已经进入老龄化社会，人口老龄化带来的后果便是骨质疏松症患者的显著增加。随着目前人们对生活质量的要求越来越高，膝关节置换的患者也与日俱增，那么骨质疏松患者行关节置换前后治疗方式也有所不同。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年1月～2015年1月收治并确诊为严重骨质疏松症的 60例患者。其中男性 15例，女性45例，平均年龄（70±6.4）岁。根据患者术前1个月是否接受抗骨质疏松的治疗，分为两组，A组术前接受过抗骨质疏松治疗，共20例，B组术前未接受过抗骨质疏松的正规治疗40例。

1.2方法

1.2.1诊断纳入标准及排除标准 均依据患者的临床表现和WHO推荐的BMD检测标准制定。①诊断纳入标准：结合临床表现及WHO推荐的BMD测定标准，制定诊断标准：？訩BMD检查结果为-2.5，？訪膝关节疼痛多年出现关节功能障碍；②排除标准：？訩严重的心血管、呼吸、内分泌并发症，？訪双侧膝关节病变，需同时行手术，？訫长期卧床患者、和伴有精神或神经系统病变不能遵医嘱患者。

1.2.2临床评估 ①采用全身双能X线骨密度仪对骨密度进行检测。依据膝关节功能恢复评定系统给予定期评估治疗。②采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评定患者疼痛程度。③骨质疏松治疗情况，由骨密度检查、血钙检查与抗骨质疏松治疗综合评定。④分别摄X 线片并记录膝关节活动度和膝关节HSS 评分。HSS 评分标准，优：85～100 分；良：70～84分；中：60～69分；差：<60 分。

1.2.3手术方法 手术均在全麻麻醉下进行，采用膝前正中切口。切除前、后十字韧带及关节周围骨赘，常松解挛缩的韧带及软组织，达到两侧软组织张力平衡。膝内翻畸形可松解胫骨内侧及膝后内侧软组织。膝外翻畸形依次松解髂胫束、外侧副韧带、胭肌腱及后外侧关节囊。于髁间窝上方钻孔，插入髓内定向杆，连接切模，切 除股骨髁远端，放置髁假体试模。准备抗菌素骨水泥，依次安装股骨髁模具、胫骨平台模具及 平台垫模具。清理残余骨水泥，伸膝加压直至骨水泥骨化，活动膝关节，高压冲洗关节腔，骨残端用骨 蜡封闭，放置引流管，接负压引流，屈膝 90°依次缝合膝关节囊，皮肤及皮下伤口，加压包扎，弹力绷带固定。其中有5例患者胫骨外侧骨缺损，我们采用将截骨取下的股骨髁内松质骨带有少量的皮质骨垫与患处并骨水泥固定。分别有有2例患者胫骨内侧平台骨质疏松严重并有骨缺损严重，2例股骨外侧髁大块缺损（骨质疏松严重，手术过程中外髁被外力破坏，松质骨碎散无法复原），我们用等大的深冻同种异体骨补充并用长皮质钉内固定后，再行假体安放。。

1.4围手术期治疗及康复 术后常规应用抗凝血药物利阀沙班（拜瑞妥）治疗35 d，并继续给予唑来膦酸加和/或骨化三醇、钙尔奇抗骨质疏松治疗 2～3个月。术后第1 d服用依托考昔60 mg，必要时120 mg，1次/d，连续服用7 d。术后当日麻醉清醒后即开始患侧踝关节最大限度的跖屈和背伸锻炼，术后第1 d行股四头肌锻炼，直腿抬高，并根据引流液减少情况拔出引流管。拔除引流之行渐进性CPM和下肢气压泵。术后第2 d膝关节被动屈曲45°～60°，第3 d被动屈曲 90°并在助行器帮助下，下地活动。术后第7 d若无严重并发症，患者自行蹲起训练，并在助行器帮助下下地活动，至少步行3次/d，≥30 min/次。

1.5统计学处理 数据采用均数±标准差（x±s）形式统计处理， 应用SPSS 17.0对数据进行统计分析，组间比较采用方差分析， P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

术后所有切口均一期愈合，无并发症。本组所有病例均获得完整影像学资料及临床随访资料，随访时间6～36个月，平均20.5 个月。患者术前膝关节疼痛VAS评分详见表，术前VAS总评分（6.50±0.31），术后经治疗后3个月总评分（2.50±0.17），P<0.00，有统计学意义，证明治疗前有疼痛有明显缓解，抗骨质疏松+镇痛治疗方案有效。此外通过比较有无骨质疏松治疗的两个组我们可以看到治疗前两组之间有明显差异，3个月后的评价显示两组之间疼痛无明显差异，P<0.00表明经过治疗后两组疼痛明显下降，抗骨质疏松治疗有效，见表1。

本组无1例发生膝关节脱位、膝关节不稳定和髌骨骨折。术后复查骨密度，所有患者骨密度均较术前有明显改善。表明经抗骨质疏松治疗，患者全身骨质量有所提高。同时膝关节活动度及患者行走功能较手术前均有变化。

3 讨论

骨质疏松症是以骨量减少，骨组织微细结构破坏为特点，骨骼脆性增加和骨折危险性增加为特征的一种全身性系统性的骨骼疾病，目前已逐渐成为全球关注的社会健康问 题[2]。全膝关节置换术现如今已成为成熟的手术技术，针对膝关节终末期病变提供缓解疼痛、重建关节功能的可能[3]。严重骨质疏松患者全膝关节置换术后经历着疼痛，膝关节功能障碍，更乃至假体周围骨质疏松性骨折，假体松动等次生问题，一定程度上对关节置换的效果造成负面影响[4]。因此深入研究伴有骨质松症的膝骨关节炎患者围手术期的相关情况，及术后管理对于改善患者的生活质量，提高关节置换手术质量有着长远意义。

骨质疏松症患者全身骨量减少，骨脆性明显增高，因此手术中出现微骨折风险极高，甚至可能导致拟安装假体的部位严重骨折[5]。而关节置换早期，若不适当的功能锻炼，会导致早期假体松动，假体下沉，导致远期假体失效等严重的并发症[4]。而骨组织的质量下降，为假体固定带来许多不必要的麻烦。此外若使用骨水泥的，在骨水泥周围的骨质中会聚集大量破骨细胞，造成更加严重的骨吸收，最终导致假体松动的可能性增加[6]。有报道指出骨质疏松症患者行关节置换术后因骨皮质的疏松，不利于假体和骨组织的锚定，容易出现间隙引起微动[5]。一项对股骨标本的研究发现[7]，无骨水泥固定时，骨质疏松标本比正常标本在假体近端微动增加43%，远端增加28%。有骨水泥固定时，骨质疏松标本比正常标本近端产生微动增24%，远端增加18%，上述两者均有显著性差异。证明无论是否行骨水泥固定，骨质疏松标本的微动的发生率均较正常标本高。因此，围手术期治疗骨质疏松可避免骨脆性骨折，减少骨折发生，降低假体松动失效。同时正规的康复治疗方案为膝关节功能的改善有积极的作用，可提高骨质疏松患者全膝置换的成功率。本组60例患者中，术前我们均完善骨密度检查诊断为严重骨质疏松， 60例患者术后随访无假体松动，随访拍片中未发现假体位置改变，或假体周围骨损伤。膝关节置换术后关节活动良好，患者对手术满意，但本实验仍有一定的局限性，本组实验例数较少，观察时间较短，仍需要大样本长期随访的观察。

参考文献：

[1]樊继波，覃勇，唐晓松，等.老年性骨质疏松症患者全膝关节置换术后康复评估与治疗研究[J].中国骨质疏松杂志，2014（10）：1207-1211.

[2]朱兴阳，苏海涛，黄永明.全膝关节置换后股骨假体周围的骨折[J].中国组织工程研究，2013（39）：6887-6895.

[3]兰平文，沈彬.全膝关节置换术后假体周围骨折的诊疗进展[J].中华关节外科杂志（电子版），2013，7（2）：240-244.

[4]任志帥，程招军，孙和军，等.膝骨关节炎全膝关节置换前骨质疏松的相关因素分析[J].中国组织工程研究，2016，20（22）：3212-3218.

[5]冯会成，黄迅悟，毕龙，等.严重骨质疏松患者全膝关节置换术疗效分析[J].现代生物医学进展，2011，11（3）：538-540.

[6]纪泉，薛庆云，张耀南，等.老年人膝关节置换术后1年腰椎和髋部骨密度变化的研究[J].中国骨质疏松杂志，2009，15（5）：338-341.

[7]方忠，夏天，李光辉，等.鲑鱼降钙素对老年骨质疏松症患者全膝置换术围手术期疼痛的影响[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（11）：650-653.

编辑/肖慧