骨质疏松性椎体压缩骨折治疗的研究进展

薛 广，杨新明，张 瑛，张培楠

(1.河北北方学院研究生院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院骨科，河北 张家口 075000)

-骨质疏松症(osteoporosis，OP)主要特征包括骨含量降低、骨组织微结构退化、骨强度下降及骨脆性增加，全身多部位易发生骨折[1]。OP患者多在扭身、弯腰、打喷嚏等无明显暴力或轻微暴力下骨折，椎体是发生骨折最常见部位。骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是OP最常见并发症。OVCF患者胸腰背部疼痛剧烈，脊柱弯曲畸形。OVCF治疗方法多样，现综述OVCF主要治疗方式。

1 OVCF的诊断

1.1 症状体征

OVCF的主要症状体征包括：①胸腰背部疼痛，用力呼吸、咳嗽、排便及翻身时疼痛加重，并且部分患者存在长期慢性疼痛；②脊柱屈曲畸形，部分患者因自行口服止痛药物治疗并未进行卧床休息、制动等而导致脊柱畸形；③部分患者伴随呼吸困难、呼吸道感染、腹胀便秘、褥疮等并发症。

1.2 影像学检查

胸腰背部正、侧位X线可见病椎变扁或楔形变；CT检查可以弥补X线片检查的不足，诊断更准确；核磁检查可用于判断是否为新鲜性压缩骨折及骨折块是否压迫椎管；腰椎骨密度可用于判断骨质疏松的程度。

2 OVCF的治疗

2.1 保守治疗

保守治疗的适应症包括：①不伴有神经功能损伤的轻度压缩骨折；②年龄大，合并心肺、呼吸等严重系统疾病不能耐受手术治疗者。

绝对卧床休息及穿戴支具治疗：一般情况下建议患者绝对卧床休息6～12周并定期复查，根据恢复情况决定是否在穿戴支具保护下进行下地活动。镇痛治疗：一般选择口服非甾体类抗炎镇痛药物(双氯芬酸钠、洛芬待因、塞来昔布)及阿片类镇痛药物(羟考酮、吗啡)。功能锻炼治疗：主要目的是增强腰背肌力量，防止骨折椎体进一步压缩，开始锻炼的时间通常是卧床休息6周后，方法包括5点支撑、小燕飞、腰部垫枕等。

保守治疗因经济、简单、对患者造成的创伤小所以患者接受度高，但保守治疗的不足是难以缓解患者早期疼痛且难以恢复病椎的高度，由于长时间卧床增加了患者泌尿生殖系统感染、上下呼吸道及肺部感染、褥疮、下肢静脉血栓形成的风险[2-3]。田征等[4]通过收集高质量研究并系统评价得出结论—保守治疗缓解早期疼痛的效果不如经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)。Xie等[2]通过纳入高标准的前瞻随机对照性文章对PVP和保守治疗OVCF进行对比分析，他们认为保守治疗在早期难以减轻患者疼痛，并且对改善患者生活质量的效果不明显。

2.2 传统开放性手术

传统椎弓根螺钉内固定术适应症包括：①轻度骨质疏松患者；②伴有神经功能受损需进行椎管切开减压者；③骨折椎体后壁破损严重，无法行骨水泥灌注的微创手术患者。

传统手术治疗OVCF时可以有效恢复病椎高度，又可以进行椎管减压，神经探查，有利于缓解神经、脊髓受压症状。但传统手术较微创手术切口大、出血量多，不仅增加了患者卧床时间，又不利于患者早期下地活动，因OVCF患者骨质疏松程度较高，置入的螺钉对椎体把持力效果并不理想[5-6]，且患者一般年龄较大合并心肺等多系统疾病，很难耐受创伤大的手术。部分学者认为虽然传统手术可以使病椎恢复一定高度，但破坏的骨小梁并没有完全复位，病椎内部仍有一定空腔间隙。徐宝山等[7]研究显示复位的病椎内部仍有平均5.25 cm3大小的空腔间隙。

2.3 微创手术

2.3.1 PVP和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)

PKP用于治疗OVCF取得了不错的效果，已被医学界认可，新型微创手术包括OptiMesh椎体成形术、骨填充网袋技术、Sky骨扩张器系统及弯角椎体成形装置。微创手术具有切口小、创伤小、出血量少及可明显缓解早期疼痛的特点[8-10]。Galibert等[11]于1987年报道通过PVP手术治疗椎体血管瘤，PVP手术现已成为治疗OVCF的重要方法[12-13]，可在C型臂X线机协助下实现病椎术前定位标记，边透视边操作，最终将骨水泥灌注病椎中。骨水泥在骨折间隙中充分弥散渗透，并与骨小梁及骨组织紧密结合在一起，增加了病椎的强度及脊柱的稳定性，防止病椎塌陷加重，减少了因过度压缩椎体而压迫椎管内脊髓的发生。骨水泥还可通过自身热效应使椎体内部及周围神经组织坏死，从而缓解疼痛。Lou等[13]评估了13项随机对照研究共1624名患者，他们认为PVP组较保守治疗组在2周内的止痛效果更显著。Mattie等[14]评估了接受PVP手术治疗的531例患者与接受保守治疗的517例患者，他们认为PVP手术在缓解疼痛方面明显优于保守治疗。PKP与PVP的主要不同之处是在骨水泥灌注之前先使用球囊扩张系统在骨折的椎体内部形成一定的空隙，再进行骨水泥的填充，该术式也是治疗OVCF安全、有效的治疗方式[15]。PKP与PVP相比，不仅可有效恢复病椎高度、解决脊柱后凸畸形等问题，还可以降低骨水泥渗漏及肺栓塞等并发症发生率。Wang等[16]研究证实PKP手术可以有效降低骨水泥渗漏率，并恢复病椎高度。Cheng等[17]对PKP、PVP治疗OVCF进行了对比研究，首先他们认为此两种术式均可以有效降低患者的疼痛水平，而且无统计学差异；其次，他们认为在恢复病椎高度方面PKP更具有优势，但是经过长时间随访发现，PKP组在结束随访时病椎高度丢失的程度高于PVP组。PKP与PVP在疗效及并发症等方面存在较大争议。

2.3.2 OptiMesh椎体成形术

OptiMesh是采用血管移植材料聚酯无纺布制作而成的一种网状囊袋，钻孔器通过工作通道进入椎体内部并形成空腔间隙，再将已紧密填充移植骨的OptiMesh网状囊袋置入病椎内部的空腔中，形成一个强大的支撑体，不仅恢复了病椎高度，也起到稳定脊柱的作用。OptiMesh网状囊袋不影响骨组织及血管组织向其内生长，具有骨诱导性骨传导性；填充的移植骨使病椎内部的弹性模量与邻近椎体相似，进而在理论上降低了临近椎体发生骨折的可能性[18]。Inamasu等[19]报道应用腰椎后路短节段内固定(T12-L2)与OptiMesh椎体成形术治疗L1压缩骨折患者，术后不仅有效缓解疼痛，而且恢复了病椎前柱的高度，纠正了脊柱畸形。该设备置入过程中需要较宽的工作通道，传统椎弓根入路因椎弓根细小而存在限制，尽管可以通过椎弓根外侧入路解决通道问题，但同时增加了椎旁软组织的损伤。

2.3.3 骨填充网袋技术

首先向病椎内部置入骨扩张矫形器，并对病椎内部进行切割形成空腔，再置入骨填充网袋并向其内部灌注骨水泥。在骨水泥的压力下，骨填充网袋可允许少量骨水泥通过网眼渗出并进入骨小梁间隙，形成微观绞索现象。骨填充网袋降低了骨水泥渗漏、肺栓塞等并发症发生率，恢复了病椎高度，纠正了脊柱畸形，增加了脊柱稳定性。He等[20]通过随机对照研究证实骨填充网袋技术可有效降低骨水泥渗漏。吴宏梓等[21]通过meta分析认为，该技术在治疗效果方面是肯定的，并且在手术时间、骨水泥渗漏等方面也具有一定的优势。骨填充网袋技术作为一种新型设备、新技术，且网袋需长期留在体内，仍需要较大样本量的实验研究及较长时间的随访观察。

2.3.4 Sky骨扩张器系统

其工作原理与PKP极为相似，Sky骨扩张器替代球囊扩张系统经工作通道进入病椎内部，通过操作体外的手柄使Sky骨扩张器扩张，从而产生骨折椎体复位的效果，骨折椎体不仅复位还在内部形成了空腔间隙，再次通过操作手柄使扩张器回缩并安全取出，再向病椎内部灌注骨水泥。该技术与PKP最大的不同之处在于扩张时可根据情况随时进行方向的调整[18]。尤涛等[22]研究结果中VAS评分、Cobb’s角等观察指标术后与术前比较差异均有统计学意义，该技术治疗效果良好，值得临床推广。

2.3.5 弯角椎体成形装置

该技术是一种新型微创技术，将传统的平直状套管头端改成弯角形，该技术选择单侧椎弓根入路即可满足骨水泥的有效分布，并且可以在更短的时间内完成手术，是一种治疗效果好、安全可行的新技术。熊森等[23]利用弯角椎体成形装置对患者进行治疗，所有患者均顺利完成手术且未出现骨水泥的偏向单侧分布，研究人员认为此技术安全、可靠。钟远鸣等[24]发表了一项Meta分析，他们认为弯角椎体成形技术与单侧椎弓根入路椎体成形相比，弯角椎体成形技术骨水泥渗漏率更低，骨水泥的中心总分布率更高，止痛效果更明显。由于该技术属于新型微创治疗，仍需随机对照试验、大样本量及高质量文章提供证据。

2.4 联合手术治疗

对严重的骨质疏松性椎体压缩骨折或伴有神经功能受损、脊髓压迫等的患者，可采用椎弓根螺钉内固定联合PVP手术。高速等[25]、Gu等[26]通过椎弓根螺钉内固定联合PVP治疗OVCF均取得良好的治疗效果。

2.5 药物防治

2.5.1 基础药物

①钙剂是强化骨骼、减慢骨量丢失的重要补充剂，可以促进成骨细胞的分化和增殖[27]，指南[28]建议除每日通过饮食摄取外应再补充钙元素500～600 mg；②维生素D充足时不仅可以促进肠道对钙的吸收，还可以使骨骼矿化。钙剂与维生素D联合应用的效果比单一使用时效果更理想[29]。

2.5.2 抗骨质疏松药物

根据药物的作用机制分为骨吸收抑制剂(双磷酸盐类、降钙素类、激素类及选择性雌激素受体调节类)、骨形成促进剂(甲状旁腺激素类似物)和其他机制类药物(活性维生素D、维生素K2、锶盐)[30]。

①骨吸收抑制剂 a.双磷酸盐与骨重建活跃的骨表面进行特异性结合，从而抑制破骨细胞的功能最终实现抑制骨吸收。王文婕[31]分别给予绝经后骨质疏松患者静脉滴注唑来膦酸(5mg/年)和口服阿伦膦酸钠(70mg/周)进行对比研究，发现两者均可以有效提高绝经后骨质疏松患者的骨密度。Reid等[32]给予患者唑来膦酸并对患者进行长时间随访，发现唑来膦酸可以有效降低患者发生骨折的风险。b.降钙素类药物作用于破骨细胞，使其数量下降、活性降低，有效减少骨量丢失，还可起到缓解骨痛的效果[33-35]。Binkley等[36]研究发现降钙素可以有效改善患者的骨密度。c.选择性雌激素调节类药物如雷洛昔芬，可以明显提高绝经后女性的骨密度并降低椎体发生骨折的概率[37-38]。

②骨形成促进剂 甲状旁腺素类似物主要以特立帕肽为代表，可以有效增强成骨细胞的活性来增加骨密度、增强骨强度。杨德鸿等[39]给予12例OVCF患者特立帕肽进行保守治疗，结果显示特立帕肽可以促进骨折愈合、防止椎体塌陷并增加骨密度。

③活性维生素D及α-骨化醇、骨化三醇可以提高骨密度[28]；维生素K2通过提高骨量发挥作用；锶盐既抑制破骨细胞又促进成骨细胞，具有双重作用[40]。

综上，OVCF的治疗方式多样且各有优缺点，OVCF的治疗应与骨质疏松治疗相结合，根据患者具体情况选择个体化治疗方案。