尼可地尔对急诊PCI术后心肌梗死患者心肌微循环及预后的影响

王同昂，华朋铎*，张志锋

(1 南阳市第二人民医院心血管内科，南阳 473000；2 南阳市中心医院心血管内科，南阳 473000)

心肌梗死是由冠状动脉急性缺氧缺血所致，是冠心病最为凶险的表现形式，亦是患者死亡的重要原因[1]。随着饮食结构及生活习惯的改变，心肌梗死的患病率明显上升且呈现年轻化趋势[2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)能够快速缓解阻塞或狭窄，具有较高的血管开通率，残留狭窄较少，从而改善冠状动脉血流供应，恢复心肌缺血的供给，是目前临床治疗心肌梗死的主要手段[3]，但患者术后具有较多并发症。尼可地尔是一种敏感性钾通道开放剂，具有类硝酸酯作用，能够扩张血管平滑肌，降低心脏负荷与心肌耗氧量，有效保护缺血心肌细胞，减少梗死面积，降低术后并发症，改善患者预后[4]。国外相关研究证实[5]，尼可地尔在PCI围手术期中运用广泛，具有心脏保护作用，但关于其对PCI术后心肌梗死患者的改善心肌微循环作用的文献却较为鲜见。基于上述理论依据及既往研究报告，本研究旨在探讨尼可地尔对PCI术后心肌梗死患者心功能、心肌微循环及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年1月本院收治的90例行急诊PCI术后心肌梗死患者作为研究对象。纳入标准：符合2001年中华医学会心血管病学分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的心肌梗死诊断标准[6]；均为首次发生心肌梗死，并行急诊PCI治疗；发病时间在12 h内；收缩压≥90 mmHg，舒张压≥60 mmHg；符合冠状动脉造影适应证；患者均知情了解本研究并签署知情同意书，医院伦理委员会审核、批准并通过。排除标准：既往心力衰竭、心源性休克病史或脑卒中病史；心房颤动、束支传导阻滞；既往服用抗心律失常药物；严重心肺相关疾病；恶性肿瘤；急、慢性感染；支气管哮喘史；慢性结缔组织疾病；风湿免疫性疾病；精神疾病；电解质紊乱；近期(6个月内)有手术史；肝、肾等器官严重功能不全或障碍；对本研究药物过敏或存在禁忌证。

按照入院顺序对以上患者进行编号，以编号单双数不同分为治疗组和对照组。治疗组45例，男性26例，女性19例；年龄38～72岁，平均年龄(60.18±7.05)岁；发病至PCI时间2～12 h，平均时间(8.86±1.03) h；心肌梗死部位前壁29例，下壁12例，侧壁4例。对照组45例，男性24例，女性21例；年龄 36～70岁，平均年龄(61.23±6.95)岁；发病至PCI时间2～12 h，平均时间(8.79±0.98) h；心肌梗死部位前壁30例，下壁11例，侧壁4例。经统计学分析，两组性别、年龄、发病至PCI时间及心肌梗死部位等基本资料无统计学差异(P>0.05)，均衡性良好。

1.2 治疗方法

两组患者均予以卧床休息、吸氧、扩张冠状动脉、镇静止痛、抗凝、降脂等常规治疗，均行急诊冠状动脉造影以明确冠状动脉病变情况，梗死相关动脉予以球囊扩张及支架植入。PCI术后，对照组予以阿司匹林肠溶片(Bayer S.p.A.，国药准字J20171021，规格100 mg)口服100 mgqd，予以替格瑞洛片(AstraZeneca AB，国药准字J20171077，规格90 mg)口服90 mgbid，予以单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039，规格20 mg)口服20 mgbid。PCI术后，治疗组在对照组基础上予以尼可地尔(天方药业有限公司，国药准字H41024517，规格 5 mg)口服5 mgtid。两组均连续治疗6个月。

1.3 观察指标

1.3.1心功能

治疗前及治疗6个月后，采用ViVi7彩色多普勒超声心动图仪(GE公司)测定两组患者左室射血分数(LVEF)，左室舒张末期内径(LVEDd)。两组患者行静脉采血3～5 ml，3000 r/min(离心半径15 cm)离心5 min后收集血清于干燥试管中，低温保存，于3天内采用酶联免疫吸附法测定血浆脑钠肽(BNP)水平。

1.3.2TIMI血流分级

比较两组患者治疗前(急诊PCI结束时)和治疗后(6个月后复查)的TIMI血流分级。0级，无血流灌注；1级，造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端无法完全充盈；2级，冠状动脉狭窄远端完全充盈造影剂但显影较慢；3级，血流正常[7]。

1.3.3心肌微循环

治疗前及治疗6个月后，采用经静脉心肌声学造影并结合腺苷负荷检查评价两组患者心肌微循环灌注情况，具体包括血流速度、心肌血流量及毛细血管横截面积总和，应用ACQ软件对应指数曲线拟合公式算出各指标得分。

1.3.4氧化应激及炎症指标

治疗前及治疗6个月后，两组患者均行空腹静脉采血3～5 ml，3000 r/min(离心半径15 cm)离心10 min后收集血清于干燥试管中，低温保存，采用酶联免疫吸附法测定超氧化物歧化酶(SOD)、血清内皮素(ET)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.3.5预后

比较两组患者6个月内主要心血管不良事件(MACE)[8]发生率，MACE主要指严重心力衰竭、再次心肌梗死、心源性死亡、恶性心律失常等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 心功能

治疗前，两组LVEF、LVEDd及BNP比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组LVEF均上升(P<0.05)，LVEDd、BNP均下降(P<0.05)，且治疗组LVEF高于对照组(P<0.05)，LVEDd、BNP低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组心功能比较

2.2 TIMI血流分级

治疗前(急诊PCI结束时)，两组TIMI血流分级比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后(6个月后复查)，治疗组TIMI血流分级优于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 心肌微循环灌注

治疗前，两组血流速度、心肌血流量及毛细血管横截面积总和比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组血流速度、心肌血流量及毛细血管横截面积总和均上升(P<0.05)，且治疗组血流速度、心肌血流量及毛细血管横截面积总和均大于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组TIMI血流分级比较 n=45

表3 两组心肌微循环灌注比较

2.4 氧化应激及炎症指标

治疗前，两组SOD、ET及hs-CRP比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组SOD均上升(P<0.05)，ET、hs-CRP均下降(P<0.05)，且治疗组SOD高于对照组(P<0.05)，ET、hs-CRP低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组氧化应激及炎症指标比较

2.5 MACE发生率

治疗组MACE发生率(6.67%)与对照组(13.33%)比较无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组MACE发生率比较n=45，n(%)

3 讨论

心肌梗死是临床心血管内科常见疾病，在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血供减少，并导致严重且持续性的心肌缺血，诱发冠状动脉血管持续恶性堵塞[9]。PCI是目前临床治疗急性心肌梗死的较好方法，能够重建血管，有效减少梗死范围，并保留心室功能[10]。但临床研究表明[11]，由于PCI术中需植入支架或球囊扩张，对于冠状动脉内皮会造成一定损伤，导致血小板激活，诱发血栓形成，并可能会促进局部炎症反应，加重心肌损伤。相关研究指出[12]，心肌缺血预适应与后适应能够起到心肌保护作用，并为药物干预梗死相关血管提供依据。因此，临床需寻求一种药物，在PCI开通梗死相关血管前，其已于血管中存在稳定的血药浓度，从而激活内源性保护机制，模拟心肌缺血后适应作用，以发挥抑制血小板聚集、改善心肌微循环、促进心肌供血、降低梗死面积及改善患者预后的作用。

尼可地尔是一种硝酸盐类化合物，其在心肌梗死中具有双重作用，既能扩张冠状动脉血管，减小心脏负荷，增加冠状动脉血流量；同时，尼可地尔还是一种非选择性的ATP依赖性钾通道开放剂，能够激活线粒体ATP敏感性钾离子通道，使得细胞膜超极化，钙离子通道开放，减少钙离子内流，发挥扩张冠状动脉与阻力血管作用，增加冠状动脉血流量；另外，尼可地尔还可通过扩张全身阻力和容量血管，以降低心脏负荷与心肌耗氧量[13-14]。既往研究亦指出[15-16]，尼可地尔能够松弛和舒张血管，有效缓解心肌细胞凋亡，减少心肌梗死面积。由此可见，尼可地尔不仅能够降低心肌耗氧量，还可增加心肌供血量，双重作用改善心肌缺血。

LVEF能够直接反映心功能，BNP反映心肌损伤程度，LVEDd反映心室重构[17]。本研究结果显示，治疗后治疗组LVEF高于对照组，LVEDd、BNP低于对照组。说明尼可地尔能提高PCI术后心肌梗死患者心脏射血分数，减轻心肌损伤程度，抑制心室重塑，改善心肌功能。认为可能的机制是：尼可地尔使细胞膜出现超极化，缩短电位时程，阻断钙离子内流，稀释钙离子浓度，扩张血管，抑制心肌细胞凋亡，从而发挥心肌保护作用。丁平等[18]研究指出，尼可地尔可改善高龄急性心肌梗死患者心脏射血分数，降低BNP水平及血管紧张素Ⅱ水平，有效改善心功能，并预防心室重构，这与本研究结论相一致。

本研究比较两组TIMI血流分级变化，结果显示，治疗后治疗组TIMI血流分级优于对照组，治疗组TIMI血流3级比例更高，提示尼可地尔能有效改善PCI术后心肌梗死患者的冠状动脉血流，这与周红君等[19]研究结果相似。同时，本研究结果显示，PCI术后治疗组血流速度、心肌血流量及毛细血管横截面积总和均大于对照组，进一步证实上述结论。分析其机制可能为：尼可地尔能够抑制钙离子与钠离子交换，从而减少中性粒细胞介导的微循环栓塞；尼可地尔能够促进一氧化氮释放，扩张心脏表面血管，从而改善冠状动脉血流及心肌供血。本研究结果显示，治疗后两组反映氧化应激的SOD升高，反映心肌坏死程度的ET及炎症状态的hs-CRP降低，且治疗组比对照组改善幅度更显著。因此猜测尼可地尔对心肌保护及冠状动脉血流改善作用可能与调节心肌微循环、抗氧化应激及炎症反应等相关，亦可能与抗血小板激活、抑制微循环血栓形成等有关，而这些积极作用并不会对心肌功能及心肌耗氧产生影响。

综上所述，尼可地尔能够提高PCI术后心肌梗死患者心功能及心肌微循环，改善患者预后，认为可能与抗氧化应激、调节炎症反应等相关。