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小续命汤与肺朝百脉

2021-01-16李新平

中国合理用药探索 2020年12期
关键词:中风

李新平

(江西省景德镇市中医医院,景德镇 333000)

小续命汤的组成:麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、川芎、杏仁各一两,附子一枚,防风一两半,生姜五两。家父李洪成所著《中医证候学》中写道:“后世以续命汤为治‘外风’论,实不全矣。肺朝百脉,麻、桂等非惟驱外风,当有宣通百脉,化腐朽为神奇之功效。”[1]但他没来得及详论其说已仙逝。笔者受父影响,临床运用小续命汤30余年,略有体会,不揣粗陋,具本拙文以述之。

1 小续命汤治疗中风

要理解小续命汤治中风的原理,就必须回到发明者生活的年代去考证。小续命汤初载于东晋·陈延之的《小品方》。在《内经》中没有“中风”的记载,《灵枢·刺节真邪》中提到:“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”巢元方认为:“风偏枯者,由血气偏虚,则腠理开,受于风湿。风湿客于半身,在分腠之间,使血气凝滞,不能润养。”[2]《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇始有中风名,认为:“寸口脉浮而紧,……浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂。”且把中风分为中经、中络、中脏、中腑,“邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。”

陈延之、孙思邈记载小续命汤:“治卒中风欲死,身体缓急,口目不正,舌强不能语,奄奄忽忽,精神闷乱,诸风服之皆验,不令人虚方。”[3]孙思邈还列出了大续命汤、西州续命汤、续命煮散等系列方剂,其核心药物基本相同,皆治中风。孙思邈对中风发病机理的认识:“凡风多从背五脏腧入,诸脏受病,肺病最急,肺主气息,又冒诸脏故也。”[3]“邪客半身入深,真气去则偏枯。”[3]又言:“吾尝中风,言语謇涩,四肢痑曳,处此方(续命煮散)日服四服,十日十夜服之不绝,得愈。”[3]可见续命汤诸方治疗中风不仅有临床实验基础,而且孙思邈对此还有亲身感受,是确实有效的。

由此可见,诸续命汤所治的“中风”相当于现代所讲的脑血管意外(如“奄奄忽忽,精神闷乱”)及其后遗症。孙思邈所界定的小续命汤治疗范围仅限于气血偏虚,外邪深入,气血瘀阻甚至闭塞,没有包含脱证在内。吴昆分析小续命汤说:麻黄、杏仁、桂枝、芍药“此中风寒有表证者所必用也。人参、甘草补气,川芎、芍药补血,此中风寒气血虚者所必用也。风淫故主以防风,湿淫佐以防己,寒淫佐以附子,热淫佐以黄芩。”[4]

《中医内科学》认为中风“多是在内伤积损的基础上,复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触发,引起脏腑阴阳失调,血随气逆,肝阳暴张,内风旋动,夹痰夹火,横窜经脉。蒙蔽神窍,从而发生猝然昏仆、半身不遂诸症。”[5]这就表明气血偏虚(内伤积损)是中风发病的基础,外邪侵袭确是触发中风的因素之一,那么中风的病理因素就不仅包括风、火、痰、气、瘀。因为中风可发于四季,夹寒、夹湿也是有可能的,小续命汤所针对的病机状态也确实存在的。

有学者从小续命汤主药中多有发散作用的角度出发,以西医思维推测该方的作用只是化解血栓、抗凝,认为该方只能治疗脑血栓,不能治脑出血。回溯20世纪90年代风靡一时的用蝮蛇抗栓酶治疗脑血栓,但其疗效并不是很理想,则说明不能把脑血栓的治疗简单归纳为抗凝。又比如抢救脑溢血时,西医既要止血,又要抗凝以防止脑组织内血栓形成和广泛性血管内凝血(DIC)。更何况脑血管意外的病理主要是局部缺血导致的脑组织损害。所以,对续命汤诸方的作用机理不能简单化和机械性地理解。

现代研究人员对小续命汤有了重新的认识,其治疗中风的药理作用机制逐步清晰,主要包括恢复线粒体的氧化磷酸化水平,肿胀度及损伤引发的凋亡程度,降低缺血性脑中风大鼠血清中一氧化氮合酶(NOS)活性及NO含量,以及改善神经功能障碍、减少脑梗死体积、抑制神经元凋亡等方面[6]。

2 小续命汤其他功用

江尔逊评价续命汤说:“方中麻、桂、杏、草,确是麻黄汤。风痱之因于风寒者,麻黄汤可驱之出表;其不因于风寒者,亦可宣畅肺气。‘肺主一身之气’,肺气通畅,不仅使经脉运行滑利(肺朝百脉),而且有助于脾胃的升降。[7]”点出本文的主题:小续命汤与肺朝百脉。

3 什么是肺朝百脉

“肺朝百脉”出自《素问·经脉别论》:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于府。府精神明,留于四藏,气归于权衡。”

王冰注:“经气归宗,上朝于脉,肺为华盖,位复居高,治节由之,故受百脉之朝会也。[12]”认同“朝”是朝会的医家很多。另一种观点则认为:“朝”是“潮”字的通假,《黄帝内经研究大成》:肺朝百脉即肺潮动百脉。“言肺通过其宣降作用,潮动百脉以运行气血(犹海水之奔腾潮汐)到全身各处,……从而对气血津液,五脏六腑发挥着‘治节’作用。”[13]认为肺朝百脉一语,是汉代呼吸潮汐说的高度概括。并说,《素问》中关于血液呈潮汐式运动的理论,已经被修瑞娟的微循环理论所证实。[13]

肺主一身之气,十二经脉起于肺经,肺能生血,《灵枢·营卫生会篇》说:“中焦亦并胃中……化其精微,上注于肺脉,乃化而为血。”《素问·平人气象论篇》曰:“脏真高与肺,以行荣卫阴阳也。”黄元御认为:“气统于肺,凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣布也,其在脏腑则曰气,而在经络则为卫。”[14]孙广仁说:“肺主治节,……通过肺朝百脉和气的升降出入运动,辅佐心脏,推动和调节血液的运行。”[15]可见,肺朝百脉的机理就是通过宣发肃降,汇聚和调度全身气血的运行。

影响肺朝百脉的关键是肺气,聂广说:“一是气虚无可推动,二是气滞无以推动,三是离经之血阻滞局部。至于寒、热、痰、水,无不是通过阻滞气机而致血瘀。……升降失常则气机逆乱,出入不足则肺气虚弱。”[16]

4 用肺朝百脉解释小续命汤的意义

宋元以后,随着对中风机理研究的发展,认为小续命汤是治疗“外风”的,甚至有的医家直接对小续命汤治疗中风取否定态度。但即使是现代仍有不少人用该方治疗中风,吴昆说小续命汤是“六经中风之通剂”[4]。《名医类案》的编者江应宿说:“中腑者(病著四肢),以小续命汤,随六经加减,通经发散。”[8]他收集了很多例小续命汤治疗中风病的案例,如虞恒德治一妇(节录),身肥白,暴仆不知人事,身僵直,口噤不语,喉如拽锯,水饮不能入,六脉浮大弦滑(弦滑为实,应该血压很高,脑出血的可能性大),以藜芦末一钱,加麝香少许,灌入鼻窍,吐痰一升许,始知人事。再与小续命汤,覆以衣被,得汗,渐苏省,能转侧[8]。虞抟认为小续命汤:“用附子,以其禀雄壮之资,而有斩关夺将之势,能引人参辈并行于十二经,以追复其失散之元阳,又能引麻黄、防风、杏仁辈发表开腠理,以驱散其在表之风寒,引当归、芍药、川芎之辈入血分行血养血,以滋养其亏损之真阴,或加石膏、知母以降胃火,或加黄芩以清肺金。”[17]就是说,素体正气虚,有外邪侵入,尤其以肢体不遂为主要症状的中风,通过小续命汤发表开腠理(即宣肺发汗),通经发散,是确有疗效的,这就是肺朝百脉机理的发挥。笔者认为肺朝百脉的作用客观上改善了机体的微循环,既可降低颅内压,也可以改善病灶部位的缺血缺氧等状态,达到治疗的效果。

那么上文所提到的小续命汤恢复线粒体的氧化磷酸化水平、肿胀度及损伤引发的凋亡程度等作用是否也是“肺朝百脉”的机制呢?可能要待现代科技进一步研究的结果来验证。

且不管外风、内风、真中风、类中风等争论,单就小续命汤应用广泛,诸多病案疗效较好,从驱除外风的角度是解释不通的。如果能从“肺朝百脉”的机理来理解小续命汤作用机制,很多疑问就不难解开,能把续命汤系列方剂正确应用于临床,是很有意义的。

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