胱抑素C和甘油三酯检测对糖尿病肾病的早期诊断价值研究

刘海波，许建秦，李春梦，梁 超，东 淳，屈 凯

(1.陕西省中医医院，陕西 西安710003；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

糖尿病肾病(Diabetic nephro pathy，DN)是糖尿病最常见的并发症之一，已成为世界范围内导致终末期肾病(End stage renal disease，ESRD)的主要原因之一[1-2]，其特征是肾小球滤过率下降，尿白蛋白排泄率增加，系膜细胞增生，肾小球硬化。血液高凝状态、内皮功能障碍和脂代谢异常在糖尿病血管病变发生、发展中起重要作用[3]。有研究报道，2型糖尿病患者DN年发病率为2.0%，糖尿病确诊10年患者的患病率为25%[4]，而DN在亚洲人群中更为常见[5]。近年来，肥胖和2型糖尿病患者数量的增加导致了DN发病率的急剧上升[6]。疾病的早期诊断与干预对预防或延缓肾脏疾病的进展至关重要，对疾病的治疗效果与预后更有利。本研究通过检测胱抑素C、D-二聚体、纤维蛋白原和甘油三酯水平，筛检DN早期辅助诊断相关指标，探讨其在监测疾病发生与发展中的判定价值，以便早期识别DN的风险因素，引入预防性干预措施，阻止或延缓疾病的发生与进展，从而降低患者的病死率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年3月至2020年3月我院肾内科经临床确诊的292例糖尿病肾病患者为观察对象，分为五组：代偿期肌酐正常组58例，其中男30例，女28例，平均年龄(56.0±7.1)岁；代偿期肌酐升高组62例，其中男32例，女30例，平均年龄(56.9±8.1)岁；失代偿期组60例，其中男30例，女30例，平均年龄(57.2±9.8)岁；肾衰竭期组56例，其中男28例，女28例，平均年龄(59.3±8.3)岁；尿毒症期组56例，其中男28例，女28例，平均年龄(60.1±9.2)岁。五组间一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 仪器与试剂 法国stago全自动血凝分析仪(STA-R Evolution)及其配套的原装进口试剂(检测D-二聚体和纤维蛋白原)[7-8]；全自动生化分析仪日立7600及中元试剂(检测胱抑素C和甘油三酯)；离心机(北京白洋医疗器械有限公司)。

1.3 检测方法 用真空负压管(专用生化促凝管和血凝枸橼酸钠抗凝管)分别采集各组患者的空腹静脉血，采集后充分混匀，以3400 r/min离心10 min，用枸橼酸钠抗凝管上清液检测D-二聚体和纤维蛋白原水平，用生化促凝管上清液检测胱抑素C和甘油三酯的水平，要求2 h内完成。各项检测指标正常参考值范围：D-二聚体为0～1.40 μg/ml，纤维蛋白原为2.00～4.00 g/L，胱抑素C为0.01～1.03 mg/L，甘油三酯为0.56～1.69 mmol/L。各项检测指标结果超出上限为阳性。

2 结 果

2.1 五组患者胱抑素C、甘油三酯、D-二聚体、纤维蛋白原检测结果比较 见表1。五组患者胱抑素C、D-二聚体和纤维蛋白原检测结果有逐渐增高趋势，多组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。甘油三酯多组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 五组患者胱抑素C、甘油三酯、D-二聚体、纤维蛋白原检测结果比较

2.2 五组患者胱抑素C、甘油三酯、D-二聚体、纤维蛋白原阳性情况比较 见表2。代偿期肌酐正常组胱抑素C、D-二聚体、纤维蛋白原阳性率低于其他各组，差异均有统计学意义(P<0.05)；甘油三酯阳性率高于其他各组，差异有统计学意义(P<0.05)；胱抑素C阳性率高于同组中D-二聚体、纤维蛋白原阳性率，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 五组患者胱抑素C、甘油三酯、D-二聚体、纤维蛋白原阳性情况比较[例(%)]

3 讨 论

糖尿病已成为全球公共卫生问题。DN作为糖尿病最常见的微血管并发症之一，在我国等一些发展中国家是继原发性肾小球肾炎后ESRD的第二大诱因，其较高的致死致残率给糖尿病患者和社会带来了严重危害。因此，早期诊断对于防治DN的发生、进展具有重要的临床价值。

DN的发病机制涉及多方面，包括内皮细胞功能障碍、凝血纤溶系统异常以及脂代谢紊乱等。有研究报道血液高凝状态可能是DN重要的危险因素之一[9]，DN时血管内皮细胞在高血糖、炎症反应、氧化应激等刺激作用下受损，引起血小板黏附，凝血因子浓度和活性升高，纤溶系统作用降低，纤维蛋白凝块难以降解，纤维蛋白原和D-二聚体水平升高，从而促使肾小球内微血栓形成，加速肾小球病变[10]。本研究显示五组DN患者的D-二聚体水平随着肾损伤的加重呈逐渐增加的趋势，并且D-二聚体的阳性例数也随着肾脏损伤的进展而增加，在肌酐正常的代偿期，D-二聚体的阳性率仅为27.6%，而在尿毒症期D-二聚体的阳性率高达92.9%。纤维蛋白原是凝血纤溶系统中的重要的物质，本研究中五组DN患者的纤维蛋白原水平和阳性率也随着肾损伤的加重逐渐增加，在肌酐正常的代偿期，纤维蛋白原的阳性率仅为24.1%，而在尿毒症期纤维蛋白原的阳性率高达92.9%。可见内皮细胞的损伤、凝血纤溶系统异常与DN的发生和发展密切相关，保护内皮细胞、监测凝血纤溶系统功能可能对延缓DN的发展有一定效果。但是在肌酐正常的初期，纤维蛋白原和D-二聚体的阳性率都不高，这可能与机体的代偿机制以及凝血系统的动态平衡调节有关。

DN患者血脂异常，其机制复杂，长期的高血糖会引起脂蛋白脂肪酶功能的降低，导致甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白胆固醇下降，而高甘油三酯可引起血管壁损伤，通过改变肾小球基底膜的磷酸酯成分增加肾小球基底膜的通透性，还可以导致肾小球硬化。有学者提出脂质代谢紊乱可诱发肾损伤[11-13]，并且血脂异常在DN的发展过程中具有重要作用，特别是在DN早期，常发生高甘油三酯血症。本研究显示五组患者甘油三酯水平比较，差异无统计学意义，其阳性率在肌酐异常的四个组中比较差异也无统计学意义，由此推测甘油三酯与肾脏损伤进展和肾功能异常程度无相关。但是在肌酐正常的代偿期，甘油三酯的阳性率较高(62.1%)，明显高于其他各组，差异有统计学意义，因此可以认为甘油三酯在早期监测中有一定意义，其可作为DN早期预警的参考指标。

胱抑素C是一种正常情况下能够完全被肾小球滤过的低分子量蛋白，功能是调节半胱氨酸蛋白酶，能够完全被近端肾小管细胞重新吸收和降解，不会返回到血液中。由于其与肾小球滤过率密切相关，因此将其用于测定肾功能。多项研究表明，胱抑素C是一种较好的早期肾脏疾病的生物标志物[14-18]。血清胱抑素C水平是DN发展的一个潜在预测因子，其值随着疾病的进展而增加。在肾脏疾病中，肾小球滤过率下降，导致血清胱抑素C水平升高，且升高程度与损害程度成正比[19-21]。本研究显示五组DN患者的血清胱抑素C水平随着肾损伤的加重呈逐渐增加的趋势，且五组间比较差异有统计学意义。在肌酐正常的代偿期，血清胱抑素C的阳性率较高(79.3%)，高于同期纤维蛋白原和D-二聚体的阳性率(P<0.05)，并且在其他四组中血清胱抑素C的阳性率均为100%。可见血清胱抑素C水平在DN的早期监测中更加敏感，其能够作为临床实践中DN的早期监测指标，同时也能够作为鉴别肾脏损伤程度的指标。

总之，胱抑素C和甘油三酯的水平对DN的早期诊断有一定价值，特别是胱抑素C是DN发展的一个较好的早期预测指标，并且胱抑素C、D-二聚体和纤维蛋白原的水平能够作为DN肾脏损害程度的参考指标。