肝结核超声误诊1例报告

复旦大学附属中山医院超声科，上海 200032

1 临床资料

患者，女性，22岁，2019年7月于复旦大学附属中山医院以“肝占位性病变”收治入院，患者无腹痛、发热等临床症状，实验室检查糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9、CA125、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、乙肝病毒表面抗原均为阴性。磁共振成像检查考虑肝内多发占位性病变，胆管来源恶性肿瘤可能大。二维超声表现（图1A）：肝右叶及左内叶见90 mm×49 mm混合回声不均质团块，边界不清，形态不规则，彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）示短线状彩色血流，阻力指数为0.48。超声造影后肝内病灶10 s开始增强（图1B），15 s达峰值，18 s开始减退呈稍低回声（图1C），门脉期（图1D）及延迟期均呈低回声改变。超声诊断：肝左右叶实质占位性病变，考虑为胆管来源恶性肿瘤可能。患者既往发现肝多发占位性病变5年余，抗炎治疗后未见明显好转，具体不详。2017年，于外院因乳腺脓肿复查CT提示肝多发占位性病变，考虑为肝恶性肿瘤，穿刺活检提示轻度慢性肝炎，脓肿消退后肝内病灶未见明显变化。后经随访观察，2018年10月、2019年2月于外院行超声检查，提示肝右叶混合回声占位性病变，穿刺均见脓液。2019年7月于复旦大学附属中山医院行超声引导下肝穿刺活检，于肝右叶肿块内取活组织两条，病理学检查提示肉芽肿性病变，伴大片坏死，考虑为结核。

图1 肝结核二维超声及超声造影各期表现

2 讨 论

肝结核是一种罕见的肺外结核，而原发性肝结核在所有结核病患者中的占比不到1%，由于其缺乏特征性临床症状及影像学表现常易误诊［1］。本例病灶二维超声见一90 mm×49 mm混合回声不均质团块，形态不规则，病灶内见偏心性囊性区，病变范围大，边界模糊，超声造影提示病灶实质部分动脉期快速增强并快速减退，门脉期进一步减退，门脉期及延迟期均呈低回声改变，超声表现与胆管细胞癌有相似之处。大多数团块型胆管细胞癌的声像表现为形态不规则，境界不清楚，多呈稍高回声与等回声［2］，而其超声造影多表现为“快进快退”，可表现为整体增强［3］，与本例病灶超声表现相似，因此误诊。然而本例病灶二维超声仍有其特点，病灶内见大片状坏死，血流阻力指数较低，无肝内胆管扩张表现，相较于肝内胆管细胞癌较少出现大片状坏死，且病灶内彩色多普勒血流阻力指数较高，与本例病灶表现不符。肝结核临床报道例数少，超声表现多样，超声分型尚不明确，有学者将肝结核超声分型分为弥漫型、肝被膜型、实性团块型及囊实混合型［4］。本例病灶属于囊实混合型肝结核，此类肝结核超声表现为混合性回声区，中央回声低，边界欠清晰，形态不规则，无包膜，内可有钙化灶，需与肝脓肿鉴别［5］。囊实混合型肝结核多见于被膜下或靠近被膜处［5］，超声造影可表现为环状增强或弥漫性增强［6］，而肝脓肿可出现蜂窝状增强，可与之鉴别。本病灶超声造影见动脉期快速整体增强并快速减退，易与肝内胆管细胞癌混淆，但其内见大片状坏死，周边胆管未见扩张，CDFI阻力指数较低，可作为鉴别参考。肝结核临床报道少，其病程演变过程中超声表现不一，对于难以鉴别的病灶仍需穿刺活检或术后病理学检查确诊。