臂丛上干阻滞在肩关节镜手术中的应用

周阳洋 李永华 袁红斌

超声引导下臂丛上干阻滞(superior trunk block，STB)是新兴的周围神经阻滞技术，以特定的区域性阻滞和独特的解剖优势受到临床广泛关注[1-2]。对于肩关节镜手术的麻醉管理而言，STB可提供不弱于肌间沟臂丛神经阻滞(interscalene brachial plexus block, ISB)的镇痛效果，同时大幅降低膈肌麻痹(hemidiaphragmatic paresis, HDP)的发生率，提高麻醉安全性[1, 3]。本文就STB技术在肩关节镜手术中的应用现状，以及局部麻醉药物(简称局麻药)浓度、剂量、注药方式和监测指标等进行探讨。

1 肩关节镜手术周围神经阻滞的国内外研究现状

近年来，关于肩关节镜手术的神经阻滞方案报道较多[4-7]，全世界的学者们都在努力寻找平衡点：既能满足手术要求和镇痛需求，又能有效地减少HDP的发生。

1.1 ISB ISB虽然能满足外科手术的麻醉需求，但也可增加多数患者术后HDP的发生风险。特别是对于术前肺功能欠佳，或既往有健侧肺叶或全肺切除术史的患者，一旦发生HDP，即有可能进入失代偿期，进而发生呼吸困难、低氧血症，甚至危及生命[8]。

为此，不断有学者试图证实低浓度、低容量的局麻药可降低HDP的发生率。过往多项试验探索了低剂量麻醉药物和鞘外注射麻醉方式在ISB中的应用效果。研究[4]发现，与30 mL的剂量相比，采用20 mL 0.5%罗哌卡因行ISB，患者HDP的发生率较低(41%比15%)。但是，有研究[9]结果证实，应用10 mL 0.5%罗哌卡因行ISB，患者HDP的发生率可高达69%。即使在超声引导下行ISB，小剂量(5 mL)、低浓度局麻药(0.125%布比卡因、0.1%罗哌卡因)被精准注射至患者臂丛神经鞘外的筋膜中，HDP的发生率仍可超过20%[10]。继续减少局麻药用量，虽能有效降低HDP的发生率，但常以牺牲镇痛效果为代价[11]。应用ISB还会导致患者术后产生长时间的上肢感觉和运动障碍，降低患者舒适度，这也使得ISB作为肩关节镜围术期镇痛方案的地位受到挑战[12]。

1.2 锁骨上臂丛神经阻滞(SCB) 2018年，Aliste等[7]的研究对ISB和SCB(如20 mL 0.5%的左布比卡因)进行了比较，证实SCB与ISB具有同等的镇痛效果，但SCB麻醉后围术期患者HDP的发生率为9%。从解剖学角度分析，在锁骨上水平对臂丛进行阻滞，此时支配肩关节最主要的神经——肩胛上神经已从上干分出向后外侧走行，大剂量局麻药虽能向头端扩散进一步阻滞颈5、颈6神经根，但对于膈神经的麻痹却存在不确定性。如果使用小剂量局麻药，可能会导致肩胛上神经阻滞的不充分，无法满足外科手术麻醉镇痛(含术后镇痛)需求。因此，以SCB改进肩关节镜术中麻醉方案，HDP较难避免，或可因局麻药剂量的不足而导致阻滞不完全。未来应进一步对SCB的进针部位予以研究，一方面提高术后镇痛效果，另一方面有效避免患者并发HDP。

1.3 腋神经联合肩胛上神经阻滞 支配肩关节的神经主要为肩胛上神经和腋神经，但肩部完整的解剖结构(包括肩胛关节及其邻近的韧带、肌腱和肩关节囊)接受来自腋神经、胸外侧神经、肩胛下神经和肩胛上神经的感觉支支配。所以，只阻滞肩胛上神经和腋神经，难以满足外科手术麻醉镇痛需求。在实际临床应用中，腋神经联合肩胛上神经阻滞的操作难度高、时间久，患者麻醉满意度欠佳。

既往有研究[8]认为，腋神经联合肩胛上神经阻滞可能会为肩部小手术提供足够的镇痛管理，但在肩部大手术的应用效果不如ISB，因为前者对阿片类药物的需求量更高，且术后即刻疼痛导致阿片类药物消耗增加，致使患者的麻醉满意度降低。近年来，有2项临床随机对照试验(RCT)[6, 13]比较了ISB与腋神经联合肩胛上神经阻滞的麻醉效果，结论却并不相同；考虑这种现象的发生可能与研究者试验设计方案存在差异有关。未来，可就仅以腋神经联合肩胛上神经阻滞作为术后镇痛管理手段的方向展开研究，思考能否纳入更多的肩胛关节支配神经，并对现行的局麻药的浓度和剂量进行优化。

1.4 肋锁间隙臂丛神经阻滞 Aliste等[7]还发现ISB和肋锁间隙臂丛神经阻滞在术后0.5～24 h的疼痛评分、阿片类药物的使用和患者的满意度无显著差异；因此认为，肋锁间隙臂丛神经阻滞与ISB具有同等的镇痛效果，且HDP的发生率为0，故肋锁间隙臂丛神经阻滞在避免HDP发生方面有优越性。但笔者认为以下3点值得深思：①该麻醉入路在20 mL药物容量下很可能只实现了臂丛“束”的阻滞，达到了除外臂内侧上肢手术麻醉的效果，腋神经也可以被阻滞完全，故三角肌切口无疼痛。但是，肩胛上神经来源于臂丛上干，经肋锁间隙注药，该分支被阻滞的可能性较小，故肩关节腔内的疼痛可能无法消除，而在全身复合麻醉的条件下，此缺点可能会被掩盖。②该入路会导致上臂和前臂的完全阻滞(即支配运动和感觉的神经)，对于患者运动功能的影响较大。③该研究对HDP的定义(平静呼吸下膈肌不运动或用力吸气时膈肌不运动)与其他报道略有区别(膈肌运动度较阻滞前减少≥75%)，前者对HDP的定义更加宽泛。未来需要更多研究来验证肋锁间隙臂丛神经阻滞在临床上应用的可行性，以及其优缺点。

2 肩关节镜术中实施STB的若干思考

2.1 STB Laurent在2014年首先提出STB，其将局麻药注射囤积于颈5、颈6神经根汇合形成的臂丛上干的周围，位置为肩胛上神经分出之前。该阻滞方案的理论基础：膈神经和臂丛神经自环状软骨水平下行每1 cm，两者间距增加3 mm。相较ISB，STB的局麻药注射点距膈神经较远，故HDP的发生率更低[14]。Lin等[15]也在2015年报道了应用单针穿刺两次注射法实施术侧臂丛上干和锁骨上神经阻滞用于肩关节手术的案例。近期的一项尸检研究[16]显示，在臂丛上干周围注射5 mL染料会导致肩胛上神经、胸外侧神经，以及颈5、颈6神经根被染色，但膈神经不会被染色。

2.2 国外STB临床RCT研究 时至今日，只有2项临床RCT对STB在肩部手术中的应用进行了报道，均是与经典的ISB进行比较[1, 3]。2019年，Kim等[1]报道了应用15 mL 0.5%布比卡因经臂丛上干两点注射(深部10 mL，浅部5 mL)以实施麻醉的研究，患者HDP的发生率仅为4.8%，术后疼痛评分和患者满意度均优于ISB组(15 mL 0.5%布比卡因经颈5、颈6根间行单点注射)。同年，Kang等[3]报道了行STB对膈神经运动功能的影响，患者HDP的发生率为5.3%。尽管2项RCT研究结果相似，但文献中所采用的进针方法和注射位点有差异。临床上通常采用M型(time-motion mode)超声测量阻滞前后膈肌移动度的变化来判断是否发生HDP，即完全麻痹(complete paresis)，其定义是：较阻滞前的膈肌移动度相比，阻滞后其移动度下降幅度≥75%，或膈肌无运动，或反向运动；膈肌移动度下降为25%～75%时称之为部分麻痹(partial paresis)。Kim等报道的部分麻痹发生率为0，而Kang等则为71.1%。2项RCT的局麻药浓度和剂量相同，但注射方式有差异。Kang等是在臂丛上干的浅面一次性注射15 mL 0.5%罗哌卡因，而Kim等则是在臂丛上干深、浅两面分别注射10 mL和5 mL的0.5%布比卡因。从解剖学来看，臂丛上干浅面注药注射点更毗邻前斜角肌表面的膈神经，且一次性注药时药物向上弥散至颈5和颈6神经根的可能性更高，对膈肌运动功能影响会更大。Kim等也于论文末尾提及：今后的研究方向是探索臂丛上干神经阻滞的最低有效剂量和浓度。

2.3 本课题组相关临床研究与经验总结 多项研究[10-11, 17]结果显示，较低浓度或较小剂量的局麻药也可以满足肩关节镜手术的麻醉管理与镇痛需求。参照Kim等[1]的研究方法，本课题组将容量(10 mL)和浓度(0.25%)更低、效力更弱的罗哌卡因采用环形包绕注药方式囤积于臂丛上干深、浅两面，每面各注射5 mL[18]。这不仅可以为肩关节镜患者提供完善的外科麻醉，也可有效避免HDP的发生。至截稿时，该研究为应用最低剂量局麻药行STB的临床试验。本课题组也在2020年5月和8月相继完成了2例在双侧STB麻醉下的双侧肩关节镜手术，特进行如下总结。

2.3.1 局麻药的浓度与剂量选择 对于局麻药的浓度和剂量选择，本课题组认为8～12 mL 0.250%或0.375%罗哌卡因已能充分满足手术需求，两者的区别主要在于起效时间：浓度越高，起效越快。实际的浓度和药物剂量应综合考量预估的手术时间、患者臂丛上干的横径长短来确定。

2.3.2 进针部位的选择与穿刺注射技巧 对于进针部位的选择，操作者需要有一定的超声知识储备。首先，能准确识别臂丛每根神经根，并且可以识别出位于前斜角肌表面的膈神经，分辨出从上干待分出的肩胛上神经，以及上干与中干的边界，并行深度扫描，尽可能避开颈横动脉。

探头横斜位应从锁骨上水平开始向头端探查，根据横突形状依次识别颈7、颈6和颈5神经根，从颈5横突水平开始，超声探头慢慢地向尾端探查。须将注意力集中在颈5神经根，并对其进行密切追踪，直至看到颈5与颈6神经根汇合形成臂丛上干，此时，膈神经距离上干较远[2]。继续缓慢下行探查，直至可以看到肩胛上神经的起始点，以及上干逐步分为后股和前股。探头稍向头侧移动1～2 mm，并在Color模式下确认避开颈横动脉，在此处进行体表标记，即为进针部位。进针时针尖离探头1～2 cm，采用平面内进针法，须始终确保针尖在超声束下显影，避免盲探造成颈外静脉、颈横动脉、颈内静脉，甚至颈内动脉的损伤。注射局麻药时，可采用环形包绕，以及深、浅两面、多点、等量注射方式，边注药边进针，针尖开口始终朝向臂丛上干。

2.3.3 监测指标 ①HDP监测：监测指标的不同会对结果产生实质性的影响，就已发表的临床RCT而言，Kim等[1]与Kang等[3]对于HDP的定义符合临床要求，即在不同时间点，采用M型超声于肝窗或脾窗测量患侧或对侧膈肌移动度下降或上升的幅度，而Aliste等[7]对HDP的定义标准较为宽泛，不作为参考。②握力监测：Kang等[3]对于握力的监测以测试者主观感受(有力、部分麻痹、完全无力)为依据，易出现偏倚[3]。应采用专门握力器(如JAMAR plus，上海玉研科学仪器有限公司)对阻滞后的患者手握力进行精准测量。③阻滞效果的评估：可采用红外线监测评估患者皮温，臂丛上干支配区域被阻滞后，皮温可较阻滞前明显升高，相比针刺评估更为客观[19]。

2.3.4 上干阻滞印象 精准的STB完全可以满足肩关节镜手术的麻醉需求，可以复合监护麻醉，无需气管插管，更无并发HDP的担忧，术后镇痛效果佳。术后患者患侧手留有一定的握力，能从事简单的动作(如持手机、饮食、喝水等)，麻醉舒适度较高。

3 总 结

肩关节镜是较为痛苦的外科手术之一，术中电切烧灼、内固定植入和持续的关节腔内水冲洗，可导致局部组织水肿。术后疼痛程度不亚于膝关节置换和开胸手术，严重影响患者的康复。现行的神经阻滞(如ISB)能满足外科手术麻醉要求，但HDP的发生率极高，对于术前合并慢性呼吸系统疾病的患者具有一定风险。其他入路多存在阻滞不全或无法满足外科麻醉需求的缺点，且需要联合气管插管的全身麻醉。全身麻醉多会伴发恶心、呕吐、喉咙肿痛、肺不张等术后不良反应。这与麻醉学科提倡的精准麻醉和加速康复外科(ERAS)的理念不相符。精准的STB不仅可以满足外科麻醉需求，同时能有效减少甚至避免HDP的发生，并可部分保留患者患侧手的握力。因此，该阻滞方案既提供了良好的围术期镇痛，有效地减少了麻醉对患者呼吸功能的影响，又提高了肩关节镜手术麻醉的安全性。