静脉注射利多卡因、地塞米松和局部使用利多卡因凝胶对甲状腺切除术后患者咽喉痛的影响

丁 雯 陆志俊 孙荣怿 沈 亮

气管插管后咽喉痛(postoperative sore throat，POST)是全身麻醉手术后的常见症状，发生率高达68%[1]。由于甲状腺临近气管，甲状腺切除术后更易发生咽痛、咳嗽、咳痰，甚至声音嘶哑等并发症,是影响患者手术满意度和造成预后不良的主要因素[2]。目前常用于减少或减轻POST的方法有选择较小的气管插管型号、降低气管套囊压力、使用全身或局部麻醉药物、使用糖皮质激素等[3]。地塞米松被广泛用于防治 POST[4]。但常规剂量的糖皮质激素也可能引发一些不良反应，增加感染发生的机会[5]。利多卡因是常用的酰胺类局部麻醉药，临床上可通过静脉注射利多卡因或局部涂抹复方利多卡因凝胶的方式给药，本研究拟比较地塞米松、利多卡因的两种不同用药方式对于POST的预防效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据Subedi等[6]的研究结果， 全身麻醉POST的发生率为56%，预计予利多卡因或地塞米松处理后POST发生率可以降低50%。检验效能1-β=0.8，Ⅰ型错误α=0.05，受试者退出率为20%，估计总样本量为80例。选择2019年9—12月在上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院择期行甲状腺手术的患者80例。纳入标准：①年龄18～60岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；②麻醉方案为气管插管全身麻醉；③行双侧甲状腺切除术；④手术时间为60～120 min。排除标准：①有咳嗽、声音沙哑或喉咙疼痛症状，长期吸烟史，职业歌手；②术前有咽炎或反复呼吸道感染；③再次行甲状腺手术患者；④肿瘤侵犯气管、肌肉患者；⑤有糖皮质激素使用禁忌证；⑥术后服用镇痛药、糖皮质激素。按照数字随机表法将患者分为静脉注射利多卡因组(LI组)，静脉注射地塞米松组(D组)，局部使用利多卡因凝胶组(LG组)和0.9%氯化钠溶液组(NS组)，每组20例。本研究获医院伦理委员会审核和批准(审批号：LWEC2019019)，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 患者术前常规禁食8 h，禁饮4 h。入室后建立静脉通道，常规监测心电图、无创血压、经皮动脉血氧饱和度。 麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。LG组在麻醉诱导前将复方利多卡因凝胶均匀涂抹于气管导管前端和套囊表面；LI组在麻醉诱导过程中予静脉注射利多卡因1.5 mg/kg，D组在麻醉诱导过程中予静脉注射地塞米松10 mg，NS组在麻醉诱导过程中给予静脉注射0.9%氯化钠溶液5 mL。女性患者选用ID 6.5 气管导管，男性患者选用ID 7.5气管导管，气管插管后行机械通气，插管完成后维持套囊压力于20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa，德国VBM气囊测压表)， 呼气末二氧化碳分压(petCO2)维持在30～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：地氟烷浓度调至1.3最低肺泡有效浓度(MAC)，静脉泵注右美托咪定0.8 μg/(kg·h)，间断静脉注射罗库溴铵0.3 mg/kg 维持肌肉松弛，术中Nacrotrend指数维持在37～64。手术结束前10 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg。手术结束后，予新斯的明0.05 mg/kg拮抗残余的肌肉松弛药，待满足拔管指征后，拔出气管导管。待患者生命体征平稳后返回病房。

1.3 观察指标 ① 记录患者拔管后6、24 h咽喉疼痛的疼痛VAS评分：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛； 7～10分为重度疼痛。因疼痛VAS评分3～4分时患者开始出现轻度不舒适感，故以疼痛VAS评分≥3分为标准诊断POST。②术后24 h评价患者咽部异物感的治疗效果。评价标准：无明显咽部异物感和清嗓动作为显效；有轻度咽部异物感，偶有清嗓动作为有效；明显咽部异物感，频繁清嗓动作为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 一般资料 4组患者的性别构成、年龄、身高、体重、置管时间和ASA分级构成差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。LI组有2例、NS组有1例因发生喉返神经损伤而剔除。

表1 两组一般资料比较

2.2 各组患者术后6、24 h疼痛VAS评分比较 术后各组各时间点均未出现重度疼痛。术后6 h，LG、LI和D组与NS组疼痛VAS评分各分值区间病例数构成的差异无统计学意义(P值分别为0.135、0.790、0.121)。术后24 h，LG、D组与NS组疼痛VAS评分各分值区间病例数构成的差异有统计学意义(P值分别为0.048、0.032)，而LI组与NS组间的差异无统计学意义(P=0.605)。见表2。

表2 4组患者术后6、24 h疼痛VAS评分比较 (n)

2.3 各组患者术后24 h POST发生率比较 LG组和D组术后24 h POST发生率分别为35%(7/20)、40%(8/20)，均显著低于NS组10/19(P值均<0.05)；LI组POST发生率为10/18，与NS组的差异无统计学意义(P>0.05)。LG组、LI组和D组术后6 h的POST发生率与NS组的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.4 各组患者术后24 h咽部异物感评价比较 术后24 h，各组患者咽喉异物感评价总有效率的差异无统计学意义(P=0.437)。见表3。

表3 4组患者术后24 h咽部异物感评价比较 [n(%)]

3 讨 论

本研究结果显示，局部使用复方利多卡因凝胶和静脉注射地塞米松或利多卡因可减少甲状腺术后24 h咽喉痛发生率,但对缓解咽喉异物感作用不明显。

甲状腺是重要的内分泌器官，全身麻醉下行甲状腺手术是甲状腺疾病重要的治疗手段，然而全身麻醉时所实施的气管插管可造成侵入性损伤。手术过程中，咽喉部黏膜受气管导管压迫，容易充血水肿，甚至溃疡出血，从而发生无菌性炎症，炎症细胞释放组胺、缓激肽、前列腺素等炎症介质，容易增加神经末梢感受器的敏感性，使痛阈降低，导致周围性痛觉过敏[7]，引起局部痛觉和咽部异物感。由于甲状腺的位置临近气管，术中对气管造成摩擦和牵拉难以避免，术后更易诱发咽喉疼痛和不适[2]。本研究结果显示，局部使用利多卡因凝胶、静脉注射地塞米松或利多卡因的患者，术后24 h的POST发生率均显著降低。

Sun等[4]研究证实，静脉注射地塞米松可缓解手术插管后24 h咽喉痛,其原因可能为地塞米松能抑制白细胞趋化到炎症反应部位，减少细胞因子释放，抑制纤维母细胞增殖，抑制花生四烯酸的代谢和IL-2的生成，从而调节炎症反应。这种抗炎作用可减少气管插管引起的气道黏膜损伤，以及由手术操作造成的创伤和组织水肿，减轻术后咽喉痛。然而，即使短期、小剂量使用地塞米松也有可能发生一系列不良反应，如超敏反应、恶心、呃逆、血栓栓塞等[8]。因此，临床过程中应更严格地掌握适应证、用药途径和剂量。

利多卡因局部使用具有穿透力强、作用快、维持时间长的优点。在麻醉诱导过程中，可静脉注射利多卡因或于全身麻醉诱导前将复方利多卡因凝胶涂抹于气管导管前端和套囊表面用于预防POST发生[9-10]。Tanaka等[11]报道，利多卡因降低了POST的发生风险，与本研究的结果相一致。一些研究发现，利多卡因减少POST的发生机制可能是其减弱感觉C纤维的兴奋，抑制涉及感觉C纤维兴奋的感觉神经肽的释放。然而，该研究也提到利多卡因的作用受给药途径、药物浓度和研究对象类型的影响。本研究通过对两种用药方式的比较发现，复方利多卡因凝胶经咽喉部黏膜吸收，能有效减轻术后咽喉痛，同时，导管前端涂抹利多卡因凝胶还能起到润滑作用，而静脉注射利多卡因效果不显著。Subedi等[6]比较单独应用利多卡因和利多卡因联合糖皮质激素预防POST的研究结果与本研究结果一致。这可能由于给药的剂量和途径不同，也可能与单次注射后药物代谢时间和随访时间点设置有关；此外，插管时间差异、气管套囊压力、咽喉疼痛的评估方法都可能对结果产生影响。本研究结果显示，术后6 h，各组疼痛VAS评分的差异无统计学意义，可能与完善的术后镇痛有关。

本研究有几个局限性。第一，有些患者可能无法区分术后疼痛和手术区域疼痛，因为喉咙靠近颈部的手术部位。为了尽可能避免这种混淆，在询问疼痛前，应先向患者解释手术疼痛和术后疼痛的不同特征。第二，本研究使用10 mg地塞米松作为固定剂量，临床中静脉注射的地塞米松剂量变化很大。Zhao等[12]和Kuriyama等[13]使用基于体重的剂量(从0.1～0.2 mg/kg)发现，预防性使用地塞米松能减轻患者术后咽痛不适症状。为减少不良反应产生，应尽量使用最小剂量的地塞米松。因此，关于地塞米松对POST影响的最佳剂量还有待进一步探讨。第三，本研究的几种药物和用药途径并未对减轻咽喉部异物感起效，故本研究团队还将进行大样本量的随机对照研究，包括两种药物联合运用，或复合其他药物和方法。

综上所述，局部使用复方利多卡因凝胶、静脉注射地塞米松或利多卡因可有效减轻甲状腺手术POST，但不缓解咽部异物感。