可视喉镜在住院医师气管插管培训中的效果

徐怡琼 严 俊 陶 磊 郭 茜 史 霆 罗 艳

气管插管是急救的重要技能之一，是建立人工气道的重要手段，插管所用时间和一次性插管成功率对赢得宝贵的抢救时间，提高救治成功率具有重要意义[1]。在一些国家的医师培训课程中，气管插管是各科医师必须掌握的一项基本技能，在美国的部分州规定呼吸治疗师也必须掌握这项技能[2]。学员的操作水平与插管成功与否，以及并发症发生密切相关[3]。随着我国住院医师规范化培训的推进，气管插管日益成为该培训的核心项目之一。如何让各科住院医师快速、有效地掌握气管插管技术，是住院医师规范化培训过程中亟待解决的问题之一。随着可视化技术的发展和可视喉镜在临床中的应用，插管并发症的发生显著减少[4]，故将该技术引入教学中。本研究旨在探索可视化技术在提升住院医师岗位胜任力和核心能力培养中的作用，以探寻理想的气管插管培训方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2018年5—12月在上海交通大学医学院附属瑞金医院进行住院医师规范化培训的学员共43名，男20名、女23名；2017级学员15名、2018级学员28名；手术科室(外科、妇产科)基地学员14名、非手术科室(儿科、内科、全科、神经内科、急诊科、中医科)基地学员19名、平台科室(超声科、影像科、麻醉科)基地学员10名。采用抽签法将所有学员分为可视喉镜组(22名)和直接喉镜组(21名)。

1.2 方法 采用理论学习+可视化技术+模拟训练的方式。所有学员在完成课前问卷(包括个人相关信息和5个气道相关问题)调查后，进行90 min的气管插管理论培训并观看操作演示。采用一对一的带教形式，两组学员分别使用可视喉镜(上海景仁医疗科技有限公司的维迪欧可视喉镜)或直接喉镜进行30 min模拟器上操作训练，再进行为期1周的自由练习。1周后，两组学员均使用可视喉镜在模拟器上进行气管插管操作的模拟考核并完成课后问卷调查。培训和模拟考核时均使用相同的气管插管模型。两组学员的培训均由经过统一培训的1名有技能模拟带教经验的老师(模拟教师)和2名助教完成，气管插管考核过程由模拟教师督考，助教计时。

1.3 观察指标 记录课前和课后问卷调查答对题目的数量。在气管插管模拟考核过程中，依次记录气管插管相关指标：暴露声门用时(喉镜片入口腔至声门暴露满意的时间)、声门暴露等级、插管次数和完成插管用时(喉镜片入口腔至气管导管插入声门退出喉镜的时间)。

1.4 Cormack-Lehane分级(C/L分级)评分标准 声门暴露等级评估采用C/L分级评分标准。根据暴露的具体结构进行分级：Ⅰ级，可显露会厌和声门；Ⅱ级，可显露会厌和部分声门；Ⅲ级，仅能看见会厌；Ⅳ级，无法看到会厌。

2 结 果

2.1 一般资料比较 可视喉镜组男11名、女11名，2017级学员6名、2018级学员16名，手术科室基地学员7名、非手术科室基地学员10名、平台科室基地学员5名。普通喉镜组男9名、女12名，2017级学员9名、2018级学员12名，手术科室基地学员7名、非手术科室基地学员9名、平台科室基地学员5名。两组间学员的性别构成、年级和科室分布的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 总体问卷调查情况比较和气管插管相关指标 课前问卷调查答对(1.86±1.06)题，课后问卷调查答对(2.57±1.09)题，课后问卷调查答对题目的数量显著多于课前问卷调查(P=0.002)。共有42名学员参加气管插管模拟考核，直接喉镜组有1名学员因工作关系未能完成考核。有41名(97.6%)学员在2 min内完成气管插管的操作。总体气管插管指标：暴露声门用时(15.24±6.71) s，声门暴露等级(1.50±0.67)级，插管次数(1.50±0.83)次，完成插管用时(43.76±22.07) s。

2.3 两组问卷调查情况和气管插管相关指标比较 可视喉镜组、直接喉镜组课前问卷调查分别答对(1.94±1.11)、(1.79±1.03)题，可视喉镜组、直接喉镜组课后问卷调查分别答对(2.59±0.91)、(2.52±1.25)题。两组课后问卷调查答对题目的数量均显著多于同组课前(P值均<0.05)，两组间课前和课后问卷调查答对题目数量的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。可视喉镜组插管次数显著少于直接喉镜组(P<0.05)，完成插管用时显著短于直接喉镜组(P<0.05)；两组间声门暴露等级和暴露声门用时的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组气管插管相关指标比较

2.4 不同基地学员问卷调查情况和气管插管相关指标比较 手术科室、非手术科室和平台科室基地学员课前问卷调查分别答对(2.20±0.92)、(1.61±0.92)和(2.00±1.41)题，课后分别答对(2.64±1.22)、(2.53±0.84)和(2.50±1.35)题；非手术科室基地学员课后问卷调查答对题目数量显著多于其课前答对题目数量(P<0.01)，3个基地学员间课前和课后问卷调查答对题目数量的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。手术科室、非手术科室、平台科室学员暴露声门用时、声门暴露等级、插管次数、完成插管用时的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 不同基地学员气管插管相关指标比较

3 讨 论

根据2013年国家卫生和计划生育委员会等7部门联合颁布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，强调提高住院医师的岗位胜任力，以提高临床诊疗能力为培训重点，气管插管这一急救技术已在住院医师规范化培训过程中普及[5]，且亟需高质量、高效率的培训方式，以解决大量的培训需求与有限的教师数量、教学时间之间的矛盾。本研究招收不同科室的学员进行可视喉镜或直接喉镜气管插管培训，观察可视化技术在培训中的效果，并探讨培训的优化模式。

本研究采用理论学习+可视化技术+模拟训练的方式，培训时间为2 h左右，给予学员约1周的开放训练时间，以满足不同学员的需求。这样的培训模式可使培训效率最大化，学员有自主且充分的训练机会。可视化技术为气管插管技能的培训提供了便利条件。本研究中使用的可视喉镜，自带显示屏，操作者可实时清晰地观察口腔内的结构；显示屏带有无线局域网发射功能，可与手机应用程序(App)相连，在手机上显示可视喉镜的所见，手机App还能同时录影和录像。在演示讲解和考试评分过程中，App图像可清晰地显示操作过程供学员和考官观看；录制的视频便于回看，有助于分析解剖结构和暴露过程中喉镜的位置，发现操作过程中的不当之处，便于学员改进。

随着可视化技术的发展和模拟教学方法的精进，学员可通过可视化技术在模拟人或机器上进行有创操作的演练，获得较好的学习效果。有研究[6]指出，通过理论学习和操作演示后，经过5次模拟操作，学员即可基本掌握气管插管的操作技巧。本研究中，学员完成气管插管平均用时不超过1 min，其中97.6%的学员能在2 min内完成，可见培训效果较理想。本研究结果显示，手术科室、非手术科室、平台科室学员暴露声门用时、声门暴露等级、插管次数、完成插管用时的差异均无统计学意义，表明来自不同基地的学员气管插管成绩无差别；且课后问卷调查答对题目的数量显著多于课前，说明目前的培训对于不同基地的学员均有实效。

本研究结果显示，可视喉镜组插管次数显著少于直接喉镜组，完成插管用时显著短于直接喉镜组。上述结果与既往研究[7-9]结果类似，使用可视喉镜进行操作练习的学员在模拟考核中表现更好，学员认为使用可视喉镜学习更直观、更明确。当被问及选择何种喉镜最有利于学习时，有半数学员认为可以使用可视喉镜示教，使用直接喉镜操作练习。因直接喉镜的操作有一定难度，学员在练习中会更加注重技术要领的体会，在之后的课程中，可考虑以直接喉镜替代可视喉镜进行插管训练，后续还可开发更高阶的困难气道、特殊气道管理等课程，并结合以问题为导向的学习(problem based learning，PBL)、情景模拟、虚拟现实技术(virtual reality，VR)等教学手段，进一步提高住院医师的岗位胜任力。

本研究所用的培训方法在住院医师中取得了较好的教学效果，但存在一些缺陷：本研究为了方便考官观察，所有学员均进行可视喉镜的考核，尽管直接喉镜组学员观摩了可视喉镜气管插管的操作，但无实际操作经验，故直接喉镜组学员在考核中较可视喉镜组学员“尝试插管次数”多，“完成插管用时”长；本研究中的教学和考核均在模拟器上完成，缺乏真实患者的评价。在后期研究中可考虑增加培训考核的平行分组，以及真实患者气管插管的过程评价，以观察教学效果及其对临床工作的推进作用。

气管插管作为一项急救技术已成为住院医师规范化培训中的基本项目，多数的紧急气管插管在手术室外进行[2]，由于患者多合并各类临床急症，住院医师熟练掌握这项技术尤为重要。日本的Imashuku等[10]提出，对于所有的住院医师都要进行气管插管的培训。培训过程结合先进的可视化技术、视频、理论授课、模拟教学等多种教学手段[8]，有助于提高学员学习积极性，缩短学习周期。此外，加强继续教育培训，定期回顾学习，将有助于提高住院医师的气管插管技能，使患者获益更大。

综上所述，可视喉镜操作对初学者来说更容易掌握，在各科住院医师的培训中均可获得较好的效果。