接受全身麻醉手术患儿的术后远期行为学分析

陈 潇 张 磊 周 韧 姜 虹

2016年12月14日，美国FDA就妊娠约7个月(妊娠末3个月)的孕妇或3岁以下儿童在手术中重复或长时间(>3 h)使用全身麻醉药和镇静药的问题发布了警告。胎儿从7月龄至生后2～3年是神经发育的关键期，此时环境刺激可能会对快速发育中的大脑结构功能产生某种潜在的影响。目前，研究全身麻醉影响患儿远期认知功能的权威临床试验共3项：全身麻醉对比脊髓麻醉(General Anaesthesia compared to Spinal anesthesia，GAS)[1]研究，儿童麻醉对神经功能影响(Pediatric Anesthesia Neuro Development Assessment，PANDA)[2]研究，梅奥儿童麻醉安全性(Mayo Anesthesia Safety in Kids，MASK)[3]研究。这3项研究均采用Achenbach儿童行为量表 (child behavior checklist, CBCL)评估全身麻醉对儿童远期神经行为学的影响，结果显示，在全身麻醉后，儿童CBCL评分均高于正常值。目前国内鲜见针对儿童全身麻醉后CBCL评分的研究，故本研究纳入了5岁前在全身麻醉下行血管瘤切除手术的患儿，对其进行CBCL评分测试，以探讨全身麻醉和手术对儿童术后远期神经行为学改变的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析于2009—2017年在上海交通大学医学院附属第九人民医院的308例接受血管瘤切除手术的0～5岁患儿临床资料，男135例、女173例，患儿首次接受该手术的年龄为(3.15±1.54)岁。纳入标准：年龄<16岁；无手术并发症，如急性感染性疾病、系统性疾病。排除标准：①新生儿缺血缺氧性脑病、胆红素脑病史；②遗传性疾病或染色体疾病、神经系统性疾病(包括癫痫、先天性神经系统疾病等), 或曾有颅脑外伤史、中枢神经系统感染性疾病史，或高热惊厥、先天性心脏病、肿瘤疾病和血液病病史；③孤独症、注意力缺陷、多动障碍，或曾接受过行为学相关治疗与干预；④曾行神经外科手术或心血管手术、术中血流动力学不稳定；⑤无法取得联系、拒绝入组、问卷信息与医疗记录不相符或无法获得完整的医疗记录。本研究经医院伦理委员会审核和批准(审批号：SH9H-2019-T123-3)。

1.2 方法 本次调查执行时间为2019年10月29日—2020年4月14日。通过电话联系形式，成功回访152例患儿；以问卷星在线调查形式实际发放150份问卷，问卷内容包括自制量表和1991版Achenbach CBCL。通过问卷星收集患儿及其家庭基本信息、0～5岁时的全身麻醉次数、患儿是否早产等信息和CBCL问卷量表数据等。根据接受的麻醉次数将患儿分为单次麻醉组和多次麻醉组。

1.3 观察指标 自制量表采集的内容：受试者是否早产、是否存在先天性疾病、父母受教育程度和收入情况等。1991版Achenbach CBCL包含了113题，可对受试者的行为问题进行总分和各方面评分的评估，以中国常模作为行为问题的判断标准，如总分偏离常模，则判断CBCL总分或对应的因子存在异常[4]。重测信度检验显示，1991版Achenbach CBCL 3个月的重测信度为0.77～0.79；使用《精神障碍诊断和统计手册第三次修订版》(DSM-Ⅲ-R)作为校正标准，基于CBCL行为问题总分进行的诊断与DSM-Ⅲ-R的诊断一致性为0.61～0.76。反映该量表具有较好的信度和效度。

2 结 果

2.1 基本情况 实际发放CBCL问卷150份，收集有效问卷54份，回收率为36%。其中，5岁以前接受单次麻醉者33例，接受多次麻醉者21例。两组间患儿年龄、性别构成、患先天性疾病比例、早产儿比例、接受学龄前教育比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。单次麻醉组单次手术时间显著长于多次麻醉组(P<0.05)。见表1。入组患儿父母受教育程度均多集中于高中至本科阶段，组间的差异无统计学意义(P>0.05)。单次麻醉组父亲年收入多分布于>6～12万元，显著多于多次麻醉组父亲收入的≤6万元(P<0.05)。见表2。

表1 两组受试患儿基本资料对比

2.2 总体行为学问题情况 患儿总体CBCL评分为(22.61±17.83)分，有行为学问题患儿比例为29.6%(16/54)。单次麻醉组CBCL评分为(24.90±19.26)分，有行为学问题患儿比例为33.3%(11/33)；多次麻醉组CBCL评分为(19.00±15.04)分，有行为学问题患儿比例为23.8%(5/21)。两组间CBCL评分和有行为学问题患儿比例的差异均无统计学意义(P值分别为0.239、0.549)。

2.3 全身麻醉后患儿行为学问题发生的危险因素 38例(70.4%)无行为学问题的患儿与16例(29.6%)有行为学问题的患儿在先天性疾病、早产、是否接受学龄前教育、父母受教育程度和父母收入水平等方面的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。父母受教育程度高和父母收入水平高的患儿接受全身麻醉后发生行为学问题的概率较低。

表2 33例单次麻醉和21例多次麻醉患儿父母受教育程度与收入水平 [n(%)]

表3 38例无行为学问题和16例有行为学问题患儿自身和父母情况 [n(%)]

3 讨 论

Achenbach CBCL是测试父母对儿童日常行为方式反馈的主要量表，包含的信息量较多，如情绪、注意力等。采用CBCL评估全身麻醉对儿童的远期神经行为学影响的GAS研究、PANDA研究和MASK研究均发现，接受全身麻醉后，儿童的CBCL评分高于正常值，且组间差异的大小较为一致[1-3]。CBCL的异常说明了全身麻醉药物可能对除智力以外的其他神经行为学产生影响。本研究中，出现行为学问题的患儿16例，占29.6%；略高于部分中国正常人群的研究评估结果[5-7]。考虑本研究的样本量小，缺乏平行调研，故目前尚无法确定全身麻醉药物与神经行为学产生的相关性。本研究中，单次麻醉组与多次麻醉组CBCL总分和有行为学问题患儿比例的差异均无统计学意义，提示单次的全身麻醉和手术同样存在诱发患儿行为学异常的风险。在其他因素的亚组分析中发现，父母受教育程度和收入水平高的患儿接受全身麻醉后发生行为问题的概率较低。有研究[8]结果表明，家庭收入的高低与儿童大脑表面积呈对数相关关系，该因素独立于遗传因素。

GAS研究[1]发现，出生 60 周以内的婴儿接受1次或<1 h的七氟烷全身麻醉，2年后较未接受麻醉的婴儿，其智力与神经发育无差异。PANDA研究[2]显示，接受过1次全身麻醉的0～3岁小儿，其智力和认知功能，与未接受过全身麻醉的兄弟姐妹相比，无明显差异。MASK研究[3,9]结果则认为，麻醉组(多次和单次)幼儿与未接受麻醉组相比，智力无明显差异，但麻醉组幼儿的功能行为评定量表(BRIEF)评分、科罗拉多学习困难问卷阅读分表(CLDQ)评分、CBCL评分均高于未接受麻醉组。本研究中，单次麻醉和多次麻醉患儿CBCL评分的差异无统计学意义，其原因可能与纳入样本量和手术类型的纳入标准相关。

本研究的局限性在于仅应用了CBCL，未综合其他量表统一分析。同时，CBCL是针对患儿父母设立的调查问卷，可能会存在父母因个人意愿产生的选择偏倚。但是，结合MASK研究结论，本研究结果仍提示，须进一步明确全身麻醉与患儿术后及其远期神经行为学异常的可能相关性。此外，本研究的样本量虽较少，但仍在分析过程中发现了父母受教育程度等因素有影响麻醉后儿童行为学异常的趋势，值得临床麻醉科医师关注和思考。