早期颅骨修补对颅脑损伤去骨瓣减压术后患者预后的影响

邵东传 赵 楠 李 进 吴 钧 刘 俊 普快荣 陈 曦 杨 洲 马 钢

昆明市第一人民医院，云南 昆明 650034

创伤性颅脑损伤后原发或者继发性颅脑损伤导致的顽固性颅高压，去骨瓣减压术已成为一种常规挽救生命的有效措施，存活患者后期需要再次行颅骨修补。传统意义上的颅骨修补是为了保护和美容作用[1]，不仅是一种保护大脑结构和修复颅骨缺损的物理屏障，也是一种改善脑脊液、血液流动和大脑代谢需求的治疗措施，可能有助于神经功能的恢复[2]。对于颅骨修补的时机一直处于争议状态[3-4]。尽管颅骨修补已经被证实在提高创伤性颅脑损伤患者的神经和认知恢复方面是有效的，其有效性得到一些研究的支持，但仍有争议[5]。因此本文主要研究早期颅骨修补对创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者的日常生活能力及神经功能的影响。

1 资料和方法

1．1一般资料选取昆明市第一人民医院神经外科2016-01—2019-10收治的121例创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术后患者为研究对象，根据颅骨修补的时机，将其分成早期颅骨修补组(从去骨瓣减压到颅骨修补的时间≤3个月[6])与晚期颅骨修补组(从去骨瓣减压到颅骨修补的时间超过3个月[6])。早期组患者50例，男37例，女13例，年龄15～63(38.56±14.06)岁，左侧27例，右侧23例，修补时间为术后1.5～3(2.12±0.59)个月，颅骨缺损面积为130(120～156)cm2。晚期组患者71例，男51例，女20例，年龄17～69(41.73±13.01)岁；左侧29例，右侧42例，修补时间为术后3.5～36(6.37±3.84)个月，颅骨缺损面积为100(120～144)cm2。

1．2纳入标准(1)颅脑外伤单侧去骨瓣减压的患者；(2)临床资料完整；(3)患者及家属签署手术治疗知情同意书。

1．3排除标准(1)头部手术切口愈合不良或者感染的患者；(2)脑膨出、脑积水及颅高压的患者，术前有癫痫、精神异常或是对金属过敏体质的患者；(3)排除双侧去骨瓣减压的患者和脑卒中、脑肿瘤术后患者；(4)临床资料不完整或失访患者。

1．4治疗方法所有患者均于术前1周根据头部CT数据定制三维钛网，完善术前准备，排除手术禁忌择期安排手术。患者仰卧位，全麻插管，常规消毒铺巾，皮下局麻药，沿原手术切口切开头皮，锐性逐层分离皮瓣和颞肌，充分暴露骨窗边缘，硬脑膜悬吊于钛网上，钛钉合固钛网。留置皮下引流管，间断分层缝合皮下、头皮，术毕。术前、术后常规应用预防抗生感染24 h，术后2～3 d拔引流管。

1．5疗效评价和随访根据三维重建CT测量颅骨确实面积，所有患者术前均评估格拉斯哥预后评分(GOS)，采用功能独立性评定量表(FIM)评分和简明精神状态量表(MMSE)评分分别评估患者术前和术后6个月的日常生活能力恢复和认知功能改善情况。同时比较2组术后并发症(硬膜外血肿和积液、癫痫、脑积水)发生率及术后住院时间、术中失血量。所有患者随访6～12个月。

2 结果

2．1术前基本资料比较通过比较2组患者在年龄、性别、颅骨缺损位置(左/右)、颅骨缺损面积、术前GOS 评分等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2．22组手术前后FIM和MMSE评分比较通过比较2组病人手术前后FIM评分及MMSE评分，结果显示术后较术前均有提高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后2组FIM评分及MMSE评分比较，发现早期组改善优于晚期组，差异具有统计学意义(P<0.05 )。见表2。

2．32组术中失血量、术后住院时间及并发症比较所有患者到随访结束，均存活，无颅内感染；总并发症的发生率为27.3%(33/121)，硬膜下血肿和积液发生率为9.1%(11/121)，其中早期组为8%(4/50)，晚期组为9.9%(7/71)，均无二次手术清除血肿病例，给予对症处理和皮下穿刺抽吸，逐渐吸收好转；癫痫发生率为15.7%(19/121)，其中早期组为10%(5/50)，晚期组19.7%(14/71)；脑积水发生率为3.3%(4/121)，其中早期组和晚期组分别有2例、4例行脑室腹腔分流术。2组并发症(硬膜外血肿和积液、癫痫、脑积水)的发生率及术后住院时间、术中失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 2组基本资料比较Table 1 Comparison of basic data between early group and late group

表2 2组手术前后 FIM和 MMSE 评分比较 [M(P25，P75)]Table 2 Comparison of FIM and MMSE scores before and after surgery in the two groups [M(P25，P75)]

表3 2组术中失血量、术后住院时间及并发症比较 [M(P25，P75)]Table 3 Comparison of intraoperative blood loss，postoperative hospital stay and complications in the two groups [M(P25，P75)]

3 讨论

虽然去骨瓣减压术是挽救患者生命的一种重要手段，但去骨瓣减压术后，颅脑的生理、功能的完整性受到影响，长时间、大面积的颅骨缺失患者易出现不同程度的神经损害表现，如常在术后的数周至数月出现头痛、头晕、颅骨切除术部位疼痛、认知能力下降或运动无力等一系列的临床症状，即皮瓣下沉综合征或者称Trephined 综合征[7]，其发病机制尚不清楚，有以下几种理论：大气压对脑组织的压迫、脑脊液动力学改变、脑血流减少和脑代谢改变等理论，最终导致不同程度的神经功能损害表现。PASICK等[8]报道Trephined综合征的患者在颅骨修补后会出现快速的改善，完全逆转的平均时间约为3个月。颅脑损伤后会造成不同程度的心理障碍，如长期颅骨缺失会对加重患者的创伤性心理障碍。如颅骨缺损(尤其没有被头发覆盖的部位)会造成视觉上的不舒服，在社会上其也被认为是神经和智力上的缺陷，由此可能产生自卑、社交尴尬及孤独等心理障碍，从而影响其参与社会和家庭互动，推迟重返劳动活动的时间[9]。为此PAULO等[10]对晚期颅骨修补病人的生活质量进行问卷调查，也发现颅骨缺失对患者各方面生活质量有显著影响，颅骨修补后患者社会活动、活力和自信心逐渐恢复，较少抑郁症状，帮助患者回归家庭、社会和劳动活动。同时，最近的研究[11-12]表明颅骨修补在改善去骨瓣减压术后患者的功能和神经系统预后方面具有治疗作用。PETER等[13]报道通过比较1例颅骨缺失18年患者颅骨修补手术前后磁共振灌注成像，发现脑灌注和神经认知功能较前明显改善。本研究也显示，无论早期修补还是晚期修补，患者术后FIM、MMSE评分较术前均有不同程度的提高，说明颅骨修补是有必要的，而且还有助于日常生活能力的改善和认知功能的恢复。

对于从去骨瓣减压到颅骨修补的时间仍处于争议状态。既往研究[14-15]表明去骨瓣到颅骨修补的时间太短，增加感染的风险，间隔至少6个月，可以降低感染的风险。颅骨修补的时机对认知功能的影响仍是一个有争议的话题[5]。但早在2016年SONGARA等[16]研究发现早期(≤3个月)颅骨修补较晚期颅骨修补更能改善神经认知功能，并建议颅脑外伤去骨瓣减压术后患者在脑水肿消退后，尽早施行颅骨修补。而且最近两个系统评价研究[3-4]也发现早期颅骨修补有助于神经功能的恢复和改善。本文2组患者术前各项指标均无明显差异，早期组术后FIM、MMSE评分较晚期组改善明显，表明早期颅骨修补对于患者的日常生活能力恢复和认知功能改善情况优于晚期组，和上述研究相符。

除此之外，对于不同时期颅骨修补并发症的发病率高低和是否安全问题仍处于争议[6，17]。虽然颅骨修补术是一个简单的手术，但并发症的发生率高达12%～50%[18]。常见有颅内感染、硬膜外血肿及皮下积液、脑积水、癫痫等并发症。本组并发症的发生率也高达27.3%。一项回顾性研究[19]发现早期颅骨修补增加感染的风险，但文献[20-21]报道感染和颅骨修补的时机没有关系。本组未出现过颅内和切口感染病例，可能感染与手术的时机没有关系，手术过程中要求严格的无菌操作和预防感染的发生。早期两项系统性回顾研究[22-23]表明早期颅骨修补术后出现脑积水风险比晚期高。但最近NASI等[24]同样通过纳入11项研究进行系统性回顾分析发现早期较晚期颅骨修补术后出现脑积水的发生率无区别，其中3项创伤性颅脑损伤的研究发现早期颅骨修补可以降低术后脑积水的发生率。ZHONG等[25]通过系统回顾和荟萃分析发现颅骨修补术后癫痫发作的每年发生率为43‰，且早期颅骨修补比晚期更容易诱发癫痫发作，但有研究发现早和晚期颅骨修补术后癫痫发生率无区别。本组病例通过比较早、晚期颅骨修补术后硬膜外血肿和皮下积液、癫痫、脑积水的发病率及住院时间和术中失血量，结果显示差异均无统计学意义。上述结果表明早期颅骨修补较晚期颅骨修补并未增加并发症的发生率及术后住院时间和术中失血量。SINGH等[18]报道即使颅骨修补的并发症较高，但是术后良好的神经效果往往大于并发症，而且并发症可以通技术的改进来降低。

对于颅骨缺失患者颅骨修补是很有必要的治疗。早期颅骨修补(≤3个月)并未增加术后并发症的发生率和住院时间及术中失血量，且更有助于日常生活能力改善和神经功能的恢复，有助于创伤性心理障碍的恢复和回归家庭，参与社会活动。本组样本数量较小，需要扩大样本进一步研究。