2020国际腹膜透析协会关于腹膜透析治疗成人急性肾损伤指南的解读

成水芹 综述 俞雨生 审校

1946年1月腹膜透析(PD)开始应用于治疗急性肾损伤(AKI)[1]。随着PD通路、容量负荷与电解质紊乱等问题得到解决，研究发现PD能够改善患者的预后，已成为治疗AKI备受推崇的透析方式[2]。近年来,重症监护病房(ICU)患者应用体外连续性肾脏替代治疗(CRRT)比例逐渐增多，PD的使用相对减少，但许多临床医生认为，无论是在ICU还是在普通病房，PD仍然是治疗AKI患者的合适方式。Al-Hwiesh等[2]研究表明，接受PD治疗的AKI危重患者感染并发症发生率较低、预后较好，在肾功能恢复、AKI缓解时间、ICU住院时间、生存率等方面优于CRRT组。因此，人们再次开始关注应用PD治疗AKI。

在2014年版指南的基础上[3]，2020年国际腹膜透析协会(ISPD)指南(简称新指南)进行了更新(表1)[4]，更多关注修订建议的文献新内容。

证据等级评估

新指南的建立基于GRADE分级系统[5]，1级为强，2级为弱，字母(A～D)表示用于提出建议的证据水平。如果没有证据，但有足够的临床经验可供委员会提出建议，则将其归类为实践观点。在某些情况下，由于医疗条件有限，需要确定最低标准以确保PD治疗AKI的益处大于风险。但是，此最低标准可能不是最优的治疗方法，因此，提供建议为“最低标准”或“最优”。新指南可应用于指导临床实践，但是可能不适用于所有临床环境，临床医生应根据现有的医疗条件使用该指南为患者提供最佳治疗方案。

表1 2020 ISPD关于PD治疗成人AKI指南概要[4]

PD治疗成人AKI的优势

与血液透析(HD)相比，PD治疗AKI具有独特的优势。以往认为PD治疗AKI无法获得足够的透析清除率，担心预后不佳。先前的指南对这一问题进行了深入探讨，认为急性PD是治疗AKI的合适方式(1B)[3]。一项单中心随机对照试验在重症患者中比较了PD与CRRT治疗AKI的疗效。与CRRT组相比，PD组患者28d的生存率更高(69.8%vs46.8%，P<0.01)，感染并发症明显减少(9.5%vs17.7%，P<0.01)，肾功能恢复率更高(60.3%vs35.5%，P<0.01)、中位ICU住院时间更短(9dvs19d)，提示PD治疗AKI危重患者的疗效优于CRRT，有改善生存的趋势[2]。Liu等[6]总结PD与HD在治疗AKI时，其死亡率、肾功能恢复、感染并发症、纠正酸中毒等方面，两者之间几乎没有差异。陈伊文等[7]研究表明PD可作为局灶节段性肾小球硬化伴有AKI患者的有效辅助治疗手段，尤其适用于临床表现为高度水肿、大量腹水的AKI患者，疗效显著(总体有效率达73.7%)，不良反应少。相对于CRRT和HD，急性PD在中低收入国家(LLMICs)实行具有许多明显的好处：对护理人员的培训较少，低血压患者的心血管稳定性好，医疗成本低等[8-9]。全球新型冠状病毒肺炎疫情大流行形势下，急性PD具有显著的优势，尤其是在透析机器、医疗物资和医护人员紧缺的情况下限制HD治疗时，急性PD可作为优选[10]。因肾衰竭并发症而威胁生命且没有HD条件时，PD是唯一的选择。

导管的选择

目前已经研发出许多类型的导管以减少PD相关的并发症，如导管尖端移位、透析液渗漏、腹膜炎、出口感染和网膜包裹等。尽管有许多创新的设计，双涤纶套Tenckhoff导管仍是临床最常用的PD导管，具有较大的内腔直径和侧孔，可保证透析液流速，减少阻塞的发生率，可帮助急性PD患者获得足够的液体及毒素清除率，且不容易发生渗漏，腹膜炎的发生率也较低[11]。如果患者肾功能未恢复，可以使用Tenkhoff导管进行维持性PD，而无需重新置管。

硬性导管是使用锋利的可移除套管针装置置入，并发症包括出血，肠道或膀胱穿孔，导管阻塞以及透析液渗漏等，腹膜炎的发生率随导管留腹时间增加而增加。

许多PD中心没有硬性导管或Tenckhoff导管，可以使用临时导管如鼻胃管、肋间引流管、HD导管和经皮腔引流导管等，这些导管非常有效且可以挽救生命[12]。

导管是有效PD的关键，表2归纳了不同材质导管的优缺点。

表2 柔韧性导管、硬性导管和其他腹膜透析(PD)通路的优缺点

置管方式

2019年ISPD指南推荐了三种PD置管方式并进行了深入探讨，建议使用最熟悉的一种技术，如需紧急PD推荐经皮穿刺导管置入术[13]，但该置管方法有肠穿孔的风险，可能会导致腹腔黏连，尤其是在有腹部手术史或先前有严重腹膜炎的患者中，肥胖患者易出现置管困难和感染并发症，术前可通过超声来确定是否存在内脏滑动以及皮肤与腹膜之间的距离是否小于5.5 cm，证实腹腔无黏连后再考虑经皮穿刺置管[14]，最好由经验丰富的临床医生进行置管[15]。如条件不允许建议外科开放式手术或腹腔镜置管。新指南归纳了不同PD置管方式的优缺点(表3)。在置入导管之前应进行肠道准备、排空膀胱、预防性使用抗生素等，有助于实现最佳治疗效果及减少并发症。

PD模式的选择

新指南推荐使用远程监控下的自动化腹膜透析(APD)进行急性PD治疗，可以每日设置透析液的灌入量、治疗时间和循环周期。推荐使用潮氏APD(T-APD)治疗，腹腔始终保留少量透析液，可减少机械并发症和腹腔疼痛，满足更高要求的透析液流速，更好地清除重症AKI患者的炎症因子及大分子毒素[16]，使得APD在AKI患者中广泛应用。但是在医疗资源匮乏的环境中，APD应用相对较少。液体流量较小的PD导管在使用APD机器时，固定的液压吸力易导致机械性阻塞并发症，在这种情况下，建议更换为手动操作，采用持续性不卧床PD。

表3 不同腹膜透析(PD)置管方式的优缺点

透析液的选择

生物相容性好的透析液可以更好地长期保护腹膜形态和功能。透析液缓冲碱分为碳酸氢盐和乳酸盐溶液。乳酸通常在肝脏中转化为碳酸氢盐，在重症患者和肝功能不全的患者中，乳酸水平升高易蓄积，此时建议使用碳酸氢盐透析液[17]。指南推荐按优先顺序推荐以下类型的透析液：(1)商业制备的透析液；(2)在经过批准和认证的无菌单位/药房中制成的透析液；(3)在干净的环境中以最少的刺孔次数和最少的步骤制备的透析液，生产后应立即使用。急性PD治疗中如血清钾低于4 mmol/L时，向透析液中添加钾3.5～5 mmol/L以避免低钾血症[18]，注意必须保证无菌操作。选择使用双袋Y装置和断开系统的腹透液可减少感染发生率[19]。

PD处方制定

对于AKI患者最合适的PD处方仍有争议，一般以每天或每周的Kt/v来评估是否透析充分。很多注意力都集中在溶质清除上，但是越来越多的证据表明，容量超负荷也是预后不良的危险因素，应该避免或积极纠正。所有PD患者都必须定期评估容量状态，并制定液体平衡目标的处方[20]。在急性PD的最初24～48h内，需要根据临床情况确定PD循环周期和持续时间，一般在重症患者和PD开始较晚的患者中，需要较短的周期时间(每1～2h)以纠正氮质血症、高钾血症、容量超负荷、代谢性酸中毒等。此后，根据临床情况，周期时间可能会增加到4～6h。为了治疗或避免液体过多，可通过提高葡萄糖浓度和(或)缩短循环周期时间来提高超滤水平，并建议使用APD增加超滤[21]。

并发症处理

PD治疗成人AKI时最常见的并发症是PD相关性腹膜炎、机械并发症、蛋白质丢失、高血糖等。尽管没有任何抗生素作为经验性治疗PD相关性腹膜炎最优选方案[22]，Barretti等[23]发现糖肽类(万古霉素或替考拉宁)联合头孢他啶的组合优于其他方案。便秘引起的机械并发症需积极清除肠道内容物，腹部X线检查排除了导管扭结或移位，若便秘纠正后导管功能未恢复，则应尝试用20～50 ml的生理盐水反复冲洗导管，或尝试使用组织纤溶酶原激活剂(tPA)溶解管腔内可能的纤维蛋白块或血凝块[24]。导管移位可选择导丝复位、腹腔镜或外科开放式手术复位等。导管渗液时应让腹部休息24h，再以较少的透析液开始PD。纤维蛋白胶可用于腹透液渗漏[25]。在不同研究中，PD患者透析液中丢失蛋白质从4.6～12.8 g/d不等，在腹膜炎发作期间可增加至48 g/d[26-28]。应注意确保摄入足够的蛋白质，以1.2 g/(kg·d)蛋白质为目标。由于透析液中的葡萄糖浓度高，急性期有高血糖的趋势，可降低透析液和血清之间的渗透梯度，如血糖升高应进行降糖处理以实现最佳的超滤效果。维持正常血糖可显著改善危重PD患者的生存率[29]。

小结：PD是治疗AKI的合适方式，可根据患者条件和当地医疗现有水平决定急性PD通路、PD模式、透析液、透析处方和透析并发症处理。本文对ISPD关于PD治疗成人AKI最新指南进行了解读，对今后临床工作有一定的参考价值。