腹膜透析充分性对心脏结构和功能的影响

顾怡钰 杨昕宇 徐明珠 徐家梁 张铭炀 蒋廷波

随着终末期肾病(ESRD)全球发病率日益增高，肾脏疾病防治已成为重要的公共卫生问题。机体通过肾脏和心脏的一系列相互作用维持血容量、血管张力以及血液动力学的稳定，有学者提出“心肾综合征”的概念，用以描述肾脏衰竭及心功能不全之间的相互关系[1]。腹膜透析(PD)作为ESRD患者可选择的重要的肾脏替代疗法之一，与血液透析(HD)相比，有利于保留残余肾功能，保证治疗过程中血液动力学的稳定性[2]，还能根据患者的临床需求及生活方式量身定制，具有高度灵活和更为经济的特点[3]，对于容量的控制、炎症因子的清除、抑制心室重构有着重要的作用。本研究探讨了PD充分性与心脏结构功能的关系，并追踪了PD对心脏结构功能的影响。

资料和方法

研究对象本研究共纳入2016年5月至2019年5月在苏州大学附属第一医院行CAPD的ESRD患者103例，排除数据缺失及失访者4例，最终纳入99例。所有入选患者均使用美国百特公司生产的葡萄糖透析液，透析剂量为6～10 L/d。纳入标准：年龄≥18岁；病情稳定，依从性强；腹透持续时间不少于3个月。排除标准:心脏器质性病变；有急性心脑血管并发症；移植肾失去功能;合并急性腹膜炎；需合并HD治疗；其他:恶性肿瘤、严重慢性阻塞性肺疾病、意识障碍难以配合等。

资料收集和方法所有纳入研究的患者在接受PD充分性评估后视作研究起点，根据尿素清除指数(Kt/V)和每周总肌酐清除率(总Ccr)分为透析不充分组(Kt/V<1.7且总Ccr<50 L/1.73m2)和透析充分组(Kt/V≥1.7且总Ccr≥50 L/1.73m2)。收集患者基本信息，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、透析龄、24h尿量、药物使用情况以及既往病史；相关实验室检查指标，包括血常规、血生化、常规心脏彩超结果等。收集患者12个月规律腹透之后的上述指标，视作研究的终点指标，并记录PD相关不良事件，包括充血性心力衰竭、腹膜炎、超滤不良导致腹透难以进行需改为HD或联合HD。

通过《PD Adquest 2.0》软件计算总Kt/V、总Ccr，应用CG-GFR公式计算估算的肾小球滤过率(eGFR)=[140-年龄(岁)]×体重(kg)×性别/血清肌酐(μmol/L)，(男性=1.23，女性=1.03)。残余肾功能(RRF)计算方法：RRF(ml/min)=(尿素氮清除率+肌酐清除率)/2。若患者残余尿量<100ml/24h，则定义为残余肾功能为0[4]。计算体表面积(BSA)=0.006×身高(cm)+0.013×体重(kg)-0.153，根据Devereux校正公式计算左心室质量(LVM)(g)=0.8×1.04×[(LVDD+IVS+LVPW)3-LVDD3]-0.6,进而求得LVMI(g/m2)=LVM/BSA。

统计学方法采用《SPSS 26》软件进行统计，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，计数资料以百分比表示。组间比较计量资料采用t检验或U检验，计数资料采用χ2检验。前后对照采用t检验或Wilcoxon符号秩检验，相关分析采用Pearson或Spearman相关，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

基线对比与透析充分组对比，透析不充分组血红蛋白(Hb)、eGFR、24h尿量、RRF较低，BMI、C反应蛋白(CRP)、血磷、血清肌酐(SCr)较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。透析不充分组男性比例较高，药物使用及既往病史未发现统计学差异(表1～3)。

心超指标方面，透析充分组的左心房内径(LAD)、室间隔厚度(IVS)、左心室舒张末期内径(LVDD)、左心室收缩末期内径(LVSD)、左心室后壁厚度(LVPW)、左心室质量指数(LVMI)、右心房内径(RAD)、三尖瓣返流压差均较不充分组低，LVEF较不充分组高(P<0.05)。二尖瓣舒张早晚期血流速度比值(E/A)、E/e’(e’为舒张早期三尖瓣环左室侧壁侧和室间隔侧运动速度的平均值)、二尖瓣E峰减速时间(EDT)、肺动脉收缩压(PASP)在两组间无统计学差异(表1～3)。

基线与终点的对比持续规律腹透 12个月后，两组24h尿量较基线减少，差异有统计学意义。Hb、白蛋白(Alb)较起点降低，红细胞沉降率(ESR)较起点升高，透析不充分组无统计学意义，充分组有统计学意义(P<0.05)。血脂相关指标组间对比虽均无统计学差异，但可发现规律腹透后均有所降低，其中部分有统计学差异。与透析充分组对比，不充分组患者因PD超滤不良转为HD或需合并HD发生率更高。两组在腹膜炎、充血性心力衰竭发生率方面无明显差异(表1～3)。

表1 两组患者一般资料及随访终点不良事件比较

表2 两组患者基线与终点实验室检查的比较

表3 两组患者心超指标基线与终点对比

心超指标方面，透析不充分组主动脉根部内径(AORD)(t=-3.084，P=0.004)、IVS(z=-2.086,P=0.037)、LAD(z=-2.662，P=0.011)、LVPW(z=-2.166,P=0.030)较基线高，充分组LAD(t=-2.694，P=0.007)、IVS(z=-2.053,P=0.040)、LVMI(z=-2.191,P=0.028)较基线高，LVEF(z=-1.995,P=0.046)较基线下降。

相关性分析相关分析结果显示，Kt/V与LAD、IVS、LVDD、LVSD、LVPW、LVMI、RAD、PASP及三尖瓣返流压差呈负相关，与LVEF呈正相关，但相关性较弱。选取对透析充分性及残存肾功能有评价意义的指标，包括SCr、eGFR、RRF、Hb、ALB、血钙、血磷，与心脏超声指标的相关性分析见表4。

表4 常规心脏彩超指标和腹膜透析指标之间的相关系数(r)

讨 论

肾功能不全可导致液体容量超负荷，加重机体氧化应激损伤，促进炎症因子释放。ESRD患者进行PD时，体内长期处于微炎症状态。Hedau等[5]研究发现，PD可显著降低ESRD患者白细胞介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、IL-6等血清炎症标志物含量，进而改善心脏功能。PD充分使炎症因子清除障碍，容量持续过高，促进心肌肥厚、心室重构。此外，ESRD患者体内存在一些特定的尿毒症毒素，如成纤维细胞生长因子23，与左心室肥大、心肌纤维化和心脏机械功能障碍有关[6-7]；β2微球蛋白，与心肌淀粉样变有关；甲苯硫酸和硫酸吲哚酚，与内皮细胞损伤及血管钙化有关[8]。充分的有利于清除尿毒症毒素，改善机体内环境，减缓心室重构。此外，透析充分组的LAD、IVS、LVDD、LVSD、LVPW、LVMI、右房内径(RAD)均较透析不充分组低，以男性LVMI≥115 g/m2,女性LVMI≥95 g/m2作为判断标准，充分组和不充分组分别有62.96%、75.56%的患者出现了左心室肥厚。因此我们推断，透析不充分组更易发生心室重构和心肌肥大。本文还发现透析不充分组24h尿量、RRF更低，相关分析显示RRF与心超相关指标间存在不同程度相关性。田娜等[9]研究发现，RRF每下降1 ml/min，Kt/V不达标的风险增加40.3%。一项大型回顾型研究也表明PD患者RRF在12个月内较基线下降超过9%，死亡风险增加2.6倍[10]。伴随残余肾功能下降的ESRD患者更易合并透析不充分，进而导致高容量、低溶质清除的恶性循环，进一步加剧心室重构和心脏功能受损。可见对于PD患者，保护残余肾功能对溶质清除、容量平衡和心脏结构功能的保护至关重要。

研究表明，PD可改善难治性充血性心力衰竭患者的LVEF水平，减少患者心力衰竭住院天数[5，11]，Snchez等[12]研究发现，充血性心力衰竭患者规律腹透6个月后，LVEF从平均33%±3%提升至36%±4%(P=0.007)。然而，对于ESRD尚未出现明显心脏收缩功能受损的患者来说，PD对其心脏结构功能影响的研究却较少开展。本研究尽管没有发现维持PD治疗后LVEF的明显上升，但基于纳入患者基础心脏收缩能力尚可，故只能得出初步结论，即PD不会导致ESRD患者心脏射血能力的恶化。针对心脏舒张功能，本文也纳入了E/A、E/e’、EDT指标加以评估。尽管这两个指标在基线和终点对比不存在统计学差异，但E/A均小于1，E/e’均>10，这表明纳入患者存在不同程度的心脏舒张功能障碍和心室充盈压的增高，因此对于PD患者，应加强心脏舒张功能监测，谨防其发展至心力衰竭阶段。

研究随访过程中充血性心力衰竭发生率在两组患者间没有统计学差别，不充分组和充分组分别有2例和4例患者因此改为HD，其余心力衰竭发作患者在进行短暂HD治疗至症状缓解后依然能顺利进行PD，且随访期间未再因心力衰竭入院。考虑到国内目前存在PD治疗宣教不足的情况，大多数患者及医生在选择透析方式时存在盲目性，当合并严重心功能不全时倾向于选择更为激进的HD[13]。对于不同透析方式患者的生存预后及心血管不良事件发生率尚缺乏明确的研究。尽管随访过程中有22例患者出现腹膜炎症状，但在规范抗感染治疗后，15例仍能继续进行PD。故我们考虑后续改为HD或需联合HD仍归因于PD充分性不足，不能达到足够的容量清除和毒素滤除。因此，高质量的PD无疑是ESRD患者一个较为安全的选择。

除PD与心脏结构功能的关系之外，本文还给我们一些其他启示。例如两组患者均存在不同程度的贫血，且Hb和心超多个指标存在相关性。国外流行病学调查显示PD患者Hb<100 g/L比例约为12.8%[14]，而本研究不充分组和充分组分别有60%、53.7%患者Hb<100 g/L，同时存在促红细胞生成素使用率偏低的情况。Vesey等15研究表明，使用促红细胞生成素改善贫血可达到抑制缺氧细胞凋亡，增强肾小管上皮再生能力，促进肾功能恢复的目的。维持Hb水平在100～115 g/L,有利于保护残余肾功能，改善心脏功能[16-17]。这提醒我们对于PD患者需进一步强化贫血治疗，恰当开始促红细胞生成药物的使用。此外，ESRD患者由于生物转化能力的下降，物质代谢发生紊乱，会出现血脂代谢的异常。既往文献发现，与HD相比，PD能够明显改善患者的血脂相关指标[18]，这与本文的研究发现一致。

本文为单中心回顾性研究，可能会因样本量不足存在偏倚。Kt/V、Ccr作为反映肌酐及尿素清除的指标，临床常同于量化评估PD充分性，但PD充分性除小分子溶质清除外，还包括大分子溶质清除及液体的清除，且后两者同样会对心脏结构功能产生影响。因此，文中的“充分组”指相对充分，综合水盐清除及残肾功能指标加以评价PD充分性对心脏结构功能的影响或许更为全面。纳入患者在12个月PD过程中可能存在腹透处方的微调，本文未将其纳入其中，精确性有待提高。最后，研究未设置与HD的对照组，难以直观地对比PD相较于HD的优劣所在，这有待后续进一步研究加以完善。

综上所述，提高PD充分性，保护残肾功能，可以改善机体内环境，减缓心室重构，减慢心功能水平的下降。对于ESRD患者，PD是一种安全、灵活、高效益的肾脏替代治疗方式。